机器人辅助胰十二指肠切除术对术后胰腺瘘相关低衰减区形成的影响：优势初显

为探究机器人辅助胰十二指肠切除术（R-PD）对术后胰腺瘘（POPF）的影响，研究发现 R-PD 可降低低衰减区（HA）形成，减少 POPF 发生。

　　在医学领域，胰十二指肠切除术（Pancreaticoduodenectomy，PD）一直是治疗胰头及壶腹周围良恶性肿瘤的 “黄金标准”，但它就像一场高难度的手术 “大冒险”。随着微创技术的发展，机器人辅助 PD（R-PD）逐渐崭露头角，不过它与传统开放式 PD（O-PD）相比，到底谁更有优势，一直争论不休。

术后胰腺瘘（Postoperative pancreatic fistula，POPF）是 PD 术后常见的 “麻烦制造者”，严重影响患者的恢复。国际胰腺手术研究小组（International Study Group on Pancreatic Surgery，ISGPS）将 POPF 分为生化漏（Biochemical leak，BL）、B 级和 C 级，其中 B 级和 C 级被认为是具有临床意义的 POPF（Clinically relevant POPF，CR-POPF） 。此前研究发现，PD 术后在增强 CT（Contrast-enhanced computed tomography，CE-CT）上显示的胰肠吻合（Pancreatojejunostomy，PJ）部位低衰减区（Hypoattenuated area，HA）形成与 CR-POPF 密切相关，但这一结论仅在 O-PD 患者中得到验证，R-PD 患者的情况尚不明确，且 HA 形成的预测因素也有待探索。

为了解开这些谜团，大阪大学医学院胃肠外科的研究人员 Yoshito Tomimaru、Shogo Kobayashi 等人开展了一项研究，相关成果发表在《Surgical Endoscopy》上。

研究人员采用回顾性研究方法，对 2021 年 1 月至 2024 年 3 月在大阪大学医院接受 PD 并进行 PJ 重建的 171 例患者进行筛选，最终 66 例符合 BL 诊断标准（引流液淀粉酶水平超过机构正常范围上限的 3 倍，即 > 459 U/L）且在术后 3 - 14 天接受 CE-CT 评估的患者纳入研究。研究人员将患者分为明显 HA（≥5 mm，E-HA）组和微小 HA（<5 mm，S-HA）组，通过多变量分析和倾向得分匹配（Propensity-score matching，PSM）分析，探究不同手术方式与 HA 形成及 CR-POPF 的关系。

研究结果

1. E-HA 组和 S-HA 组患者临床特征比较：66 例患者中，24 例（36.3%）为 E-HA 组，42 例（63.7%）为 S-HA 组。E-HA 组中 R-PD 的比例显著低于 S-HA 组（29.2% vs 54.8%，p = 0.0446），而 CR-POPF 的发生率显著高于 S-HA 组（70.8% vs 4.8%，p < 0.0001）。多变量分析显示，手术方式是与 E-HA 形成显著相关的因素（优势比：0.26；p = 0.0223）123。
2. O-PD 和 R-PD 组比较：R-PD 组患者的 BMI 显著高于 O-PD 组，MPD 直径显著小于 O-PD 组，接受新辅助治疗的比例显著低于 O-PD 组，肿瘤位置分布也存在显著差异。R-PD 组手术时间显著更长，术中失血显著更少，术后第 3 天引流液淀粉酶水平显著更高，E-HA 患者比例显著低于 O-PD 组，但两组 CR-POPF 及其他并发症发生率无显著差异45。
3. PSM 分析比较 O-PD 和 R-PD：PSM 分析后，两组术前因素具有可比性。R-PD 组 E-HA 患者比例显著低于 O-PD 组（14.3% vs 64.3%，p = 0.0068），CR-POPF 发生率也显著低于 O-PD 组（14.3% vs 57.1%，p = 0.0180），而其他并发症发生率无显著差异6。

研究结论与讨论

该研究证实了 HA 形成对预测 PD 患者 CR-POPF 的临床意义，无论是 O-PD 还是 R-PD 患者。同时发现，与 O-PD 相比，R-PD 可显著降低 E-HA 形成的发生率，进而减少 CR-POPF 的发生，这表明 R-PD 在降低 CR-POPF 方面可能具有优势。

研究人员推测，R-PD 术中缺乏触觉反馈，可能导致在 PJ 手术中对空肠浆膜覆盖胰残端的结扎较松，从而减少了 PJ 部位的血流减少，降低了 HA 形成的发生率。不过，这一推测还需要进一步研究验证，研究人员计划在未来分析 PJ 部位的血流情况。

这项研究也存在一些局限性。样本量较小且为回顾性研究，可能存在选择偏倚；纳入患者仅限于符合 BL 诊断标准且在特定时间接受 CE-CT 评估的人群，研究结果的普遍性可能受到影响。但即便如此，该研究仍为 R-PD 和 O-PD 的临床应用提供了有价值的参考，有助于医生更好地评估手术风险，选择更合适的手术方式，为患者的治疗带来新的希望。