综述：结石手术中的抗生素预防：文献系统综述

这篇综述探讨了结石手术中抗生素预防的作用、效果及适用情况，为临床提供参考。

　　

引言

尿路结石（Urolithiasis）是一种常见疾病，全球 1%-20% 的人口受其影响，1990 年至 2019 年发病率更是上升了 48.6%。在治疗尿路结石的微创技术不断发展的同时，术后感染成为了不容忽视的问题。例如，逆行肾内手术（RIRS）虽广泛应用，但术后感染风险较高，败血症发生率在 0.2%-17.8% 之间；经皮肾镜碎石术（PNL）作为大肾结石的标准治疗方法，也有一定比例的患者出现发热（10.8%）和败血症（0.5%）等并发症。目前，不同的结石手术对于抗生素预防的使用建议各不相同，因此有必要对术前抗生素预防在预防术后尿路感染（UTI）方面的有效性进行系统综述。

材料和方法

本研究按照 Cochrane 综述指南和系统评价与荟萃分析的首选报告项目（PRISMA）清单进行。在 2024 年 2 月，研究者使用 PubMed 和 Scopus 数据库进行系统文献检索，检索词包括 “ureteroscopy”“PNL”“retrograde intrarenal surgery”“antibiotic prophylaxis” 和 “sepsis” ，且无时间和语言限制。研究纳入至少 10 名成年（≥18 岁）肾或输尿管结石患者，描述并报告了抗生素预防情况，同时评估了术后败血症、UTI 或全身炎症反应综合征（SIRS）的研究。排除综述、评论、作者回复、编辑信件和病例报告等。

文献筛选过程中，先通过 Rayyan 网站工具去除重复研究，再由研究人员根据三盲法对标题和摘要进行初步筛选。数据提取由三位作者独立进行，若有数据缺失，则通过电子邮件联系作者获取。研究质量评估由两位作者利用 Cochrane 协作网的工具进行，分歧通过与第三位作者协商解决。

结果

• 研究选择和特征：最初共确定 760 项相关研究，经筛选后 91 项全文文章进行资格评估，最终 13 项研究符合纳入标准，其中 6 项为随机对照试验（RCTs），7 项为前瞻性研究。7 项研究评估了输尿管镜检查（ULT/URS）中的抗生素预防，6 项研究评估了 PNL 中的抗生素预防。
• 偏倚风险：5 项研究被判定为低偏倚风险，5 项为中等偏倚风险，3 项为高偏倚风险。
• 基于术前尿培养的靶向抗生素预防：Walton 等人的研究发现，术前中段尿培养（PMUC）、肾盂尿培养（RPUC）和肾结石培养（RSC）的微生物谱存在差异，标准推荐的抗生素预防可能无法覆盖某些耐药菌，因此建议对高感染风险患者进行 RPUC 和 RSC 以指导治疗。El-Agami 等人的研究则表明，与标准抗生素预防相比，基于尿培养的增强预防措施可显著降低柔性输尿管镜检查（FURS）后的 UTI 发生率。
• 无菌尿培养患者的抗生素预防与不预防对比：Li 等人的研究显示，对于无菌尿的 RIRS 患者，抗生素预防并不能降低术后发热性 UTI 和脓尿的发生率，因此不建议对这部分人群进行抗生素预防。然而，Fourcade 等人的研究却发现，对于术前无菌尿培养的患者，抗生素预防可降低术后菌尿的发生率，且在术后 3 - 30 天的随访中，抗生素预防组的感染症状明显少于安慰剂组 。Hsieh 等人和 Knopf 等人的研究也分别证实，抗生素预防可显著降低 URS 术后脓尿和菌尿的发生率。
• 抗生素预防：磷霉素氨丁三醇与标准治疗对比：Qiao 等人的前瞻性多中心 RCT 研究发现，磷霉素氨丁三醇与当地标准治疗（第二代头孢菌素、氟喹诺酮类等）在预防 RIRS 术后感染并发症方面无显著差异，但磷霉素氨丁三醇是一种具有成本效益的替代药物。Gokalp 等人的研究也表明，磷霉素氨丁三醇和第三代头孢菌素在预防 RIRS 术后发热和 UTI 方面效果相似。
• 抗生素预防：环丙沙星与头孢噻肟对比：Omar 等人的研究显示，在 PNL 术前无菌尿培养的患者中，单剂量环丙沙星输注作为术前抗菌准备的效果优于头孢噻肟。其他多项研究也从不同角度探讨了不同抗生素预防方案的效果及相关影响因素 。

结论

结石手术的抗生素预防策略效果因手术方式和患者状况而异。对于无菌尿的肾结石手术患者，围手术期单剂量抗生素预防可能就足够；但对于术前培养阳性的高风险患者，基于培养结果的靶向抗生素策略更为有益。增强预防措施，如术前尿培养和个性化使用抗生素，可显著降低术后感染率和并发症。此外，由于抗生素耐药问题日益严重，基于术前尿培养和当地耐药模式的个性化治疗既能提高抗生素疗效，又能减少不必要的广谱抗生素使用。虽然结石培养在减少感染并发症方面的临床证据仍不足，但它具有潜在的诊断和预防价值。

本研究的局限性在于纳入研究的异质性（包括 RCTs 和前瞻性研究），以及部分研究存在的中高偏倚风险，可能影响研究结果的可靠性。此外，术后感染等结局的不同定义也可能影响综述的一致性。