综述：胃癌脑膜转移的研究进展

本文综述胃癌脑膜转移（LM）的诊疗现状，分析 47 例病例，为临床治疗提供参考。

　　

胃癌脑膜转移的研究进展

胃癌是全球第五大常见癌症，而脑膜转移（Leptomeningeal Carcinomatosis，LM）在胃癌患者中的发生率为 0.06% 。由于其发生率低，相关临床试验难以招募足够参与者，定量分析也难以标准化。本文通过对 47 例近期病例的回顾和分析，为肿瘤科医生管理这一高致死性疾病提供全面的参考。

研究方法

通过全面检索 PubMed 数据库，使用 “gastric” AND “adenocarcinoma” AND (“leptomeningeal” OR “meningeal”) 等检索词，筛选出相关文献。同时审查这些文献的参考文献，以获取更多符合条件的病例。最终纳入 36 项研究中的 47 例病例，对患者的临床表现、诊断标准、治疗方法和生存情况进行分析。

临床特征

• 患者基本信息：47 例患者年龄范围为 22 - 84 岁，平均年龄 53 岁，男性占 59.6%。
• 临床表现：所有患者均有脑膜受累的临床证据。脑症状或颅内压升高症状最为常见，出现在 89.4% 的患者中，包括头痛、恶心呕吐、视力模糊等；颅神经缺陷出现在约 51.1% 的病例中；脊髓症状最少见，占 23.4%，且常与脑或颅神经症状同时出现。部分患者还表现出发热、疲劳或盗汗等非特异性全身症状。由于疾病进展迅速，多数患者在数天至数周内出现多种类型的症状12。
• 影像学检查：LM 的初始诊断常依赖影像学检查。MRI 是识别 LM 的首选成像方式，其表现多为脑膜强化和结节状，可位于大脑皮质表面等部位，但这些特征并非 LM 所特有。CT 检查的敏感性相对较低，PET/CT 或镓扫描虽能发现部分异常，但对 LM 的诊断价值有限。在 47 例患者中，48.9% 的患者进行了头颅 CT 检查，85.1% 进行了脑部 MRI 检查，部分患者还接受了胸部、腹部、骨盆或脊柱的 CT 检查以及 PET/CT 或镓扫描。MRI 脑部检查的敏感性在初次检查时为 52.5%，重复检查后可提高到 61.7%34。
• 腰椎穿刺检查：脑脊液细胞学检查是诊断 LM 的金标准，但约 10% 的 LM 患者脑脊液检查可能为阴性。首次腰椎穿刺的敏感性为 50 - 60%，重复穿刺可将敏感性提高到 80% 。多数 LM 患者的脑脊液蛋白水平高于 45mg/dL，脑脊液压力 > 150mmH?O，但这些指标不具特异性。44 例患者进行了腰椎穿刺检查，其中 77.8% 的初次检查中脑脊液细胞学呈阳性，确诊为胃癌来源。部分患者因颅内压升高接受了降低颅内压的治疗56。

治疗与生存

• 治疗方式：47 例患者中，4 例在接受治疗前死亡。在接受治疗的 43 例患者中，18.6% 接受全身化疗，39.5% 接受鞘内化疗，27.9% 接受放疗，39.5% 仅接受支持治疗。全身化疗方案包括 5 - 氟尿嘧啶联合奥沙利铂、多西他赛等；鞘内化疗最常用的药物是甲氨蝶呤，剂量多为 10 - 12mg，治疗持续至症状缓解、脑脊液细胞学阴性等情况。放疗包括全脑放疗、脊髓放疗等78。
• 生存情况：43 例患者的生存情况报告不一致，多数以诊断 LM 后的生存时间计算，部分以症状出现后的生存时间或从就诊到选择姑息治疗的时间计算。从就诊开始的中位生存期为 2.0 个月，平均生存期为 3.2 个月；从症状出现开始的中位生存期为 2.5 个月，平均生存期为 3.2 个月。最长报告的总生存期为 12 个月。接受积极治疗（全身化疗、鞘内化疗和 / 或放疗）的患者生存期明显长于仅接受支持治疗的患者；接受鞘内化疗和全身化疗与生存期延长相关，但放疗对生存期的影响不显著910。

讨论

• 诊断要点：随着癌症治疗效果的改善，LM 的患病率可能增加。对于有癌症病史且出现不明原因神经系统症状的患者，应考虑 LM 的可能。诊断时推荐进行脑脊液检查、脑脊液细胞学检查和高质量的钆增强 MRI 检查，但 MRI 阴性和脑脊液中无恶性细胞不能排除 LM。若初次检查未明确诊断，应重复 MRI 和腰椎穿刺检查。此外，脑脊液循环肿瘤细胞（CTCs）、循环肿瘤 DNA（ctDNA）、脑脊液癌胚抗原（CEA）水平和卷积神经网络（CNN）模型等也可用于辅助诊断1112。
• 治疗挑战与展望：目前 LM 的治疗缺乏标准化方案，治疗方式多样，从姑息治疗到化疗、免疫治疗、手术和放疗等。NCCN 指南推荐针对原发性癌症类型的全身治疗和鞘内化疗，但未明确剂量和持续时间。本研究中，生存 5 个月以上的患者治疗方案与之前推荐的方案有一定一致性，但由于 LM 在胃癌中的低患病率，难以直接比较鞘内化疗方案。全身化疗与鞘内化疗联合使用的效果尚不清楚，需要进一步研究。此外，确定 LM 的特定突变谱及其对治疗的反应是控制疾病进展的关键挑战，新技术如单细胞分析等可能有助于更好地指导治疗1314。
• 诊疗建议：在 LM 的诊疗中，应高度怀疑脑膜疾病的可能性，尤其是在缺乏明确替代诊断时，需重复进行诊断检查。治疗时应优先考虑患者的目标和优先事项，积极的多模式治疗方法可能是合理的，但阴性细胞学、症状消失或脑脊液肿瘤标志物水平降低不能视为治愈。随着靶向治疗和单细胞水平检测技术的发展，定期进行脑脊液检测以识别癌症分子景观的变化，可能更好地指导疾病进展时的治疗方案选择15。