透析动静脉瘘出血致死案：死因探寻与法医学启示

为明确透析患者动静脉瘘出血死因，研究人员剖析病例，确定为透析并发症，具法医学意义。

　　在全球范围内，慢性肾衰竭已成为一个严峻的健康问题，约 8.5 亿人深受其扰，其中 390 万人依赖血液透析（hemodialysis）维持生命。动静脉瘘（arteriovenous fistula，AVF）作为长期透析的常用技术，虽能为患者带来希望，但也伴随着诸多潜在风险，如动脉瘤、感染、血管窃血综合征和出血等。然而，因透析动静脉瘘出血导致死亡的案例在法医尸检中极为罕见，一旦发生，明确出血原因就显得至关重要，究竟是意外、自杀，还是医疗事故？这些疑问不仅关乎逝者的真相，也对医疗责任判定和法医学实践意义重大。

为了解开这些谜团，来自歌德大学法兰克福大学医院法律医学研究所（Institute of Legal Medicine, University Hospital Frankfurt, Goethe-University）的研究人员深入调查了一起令人痛心的案件。一位 73 岁的老年女性透析患者，未能按时参加预定的透析治疗。女儿在她的公寓浴室中发现其尸体，周围满是鲜血，现场状况令人揪心。警方在卧室还发现了大量打开的药包、剪刀和带血的绷带，而家中的紧急呼叫系统却未被使用。这一系列的发现让警方怀疑第三方的介入，为了查明真相，一场全面的调查就此展开。

研究人员采用了现场外部尸检、警方调查、解剖学检查以及组织学检查等多种技术手段。现场外部尸检仔细观察尸体表面，警方调查深入了解患者生前情况，解剖学检查对尸体内部结构进行剖析，组织学检查则在微观层面分析组织特征，这些方法相互配合，为探寻死因提供了关键线索。

在现场外部尸检中，研究人员在患者左上臂屈侧的纵向疤痕内发现了一个小孔，血液从此处流出，但并未发现其他明显伤痕。现场血迹分布显示，出血似乎是一个较为平静的过程，符合患者在出血后仍在屋内走动的推测。然而，出血的根本原因依旧扑朔迷离。

警方调查发现，患者有着复杂的病史。几十年前她接受了肾切除术，随后因剩余肾脏出现肾硬化，进行了肾脏移植，但移植最终失败，发展为终末期肾衰竭，不得不每周进行三次门诊血液透析，长达约 10 年。同时，她还患有继发性甲状旁腺功能亢进和肾性贫血。此外，透析机构透露，由于患者存在代谢综合征、III 级肥胖和 2 型糖尿病，穿刺条件极具挑战性，其动静脉瘘血管位置较深且多次手术，只能在短段血管上进行透析穿刺。这些信息为后续的调查提供了重要背景。

解剖学检查在尸体发现三天后进行。研究人员发现，患者左上臂的小孔与下方的动静脉瘘血管相连，该血管存在动脉瘤样扩张和动脉硬化改变。同时，尸体的尸斑和内脏血液含量明显减少，脾脏包膜起皱，左心室流出道内膜有条纹状出血，自体肾脏瘢痕收缩，功能组织显著减少，肝脏也出现脂肪变性和肝硬化。这些发现进一步揭示了患者的身体状况，但仍无法确定出血的直接原因。

组织学检查则带来了关键突破。通过对瘘管及其周围组织的详细分析，发现此处存在不同时期的穿刺痕迹，血管壁和周围组织的弹性纤维明显减少，这是多年反复穿刺的结果。弹性纤维的缺失使得血管的收缩能力受限，导致出血更加严重。此外，肝脏的肝硬化重塑可能引发凝血障碍，进一步加剧了动静脉瘘血管的出血。综合各方面因素，研究人员最终得出结论：患者的死亡是血液透析治疗并发症导致动静脉瘘血管出血所致，并非医疗事故。虽然左上臂的钝性外力创伤可能是出血的一个触发因素，但并非必要条件。

这一研究成果意义非凡。它强调了在面对透析动静脉瘘出血致死案件时，全面法医医学案件处理的重要性。只有综合考虑患者的既往病史、现场情况和法医检查结果，才能准确判断出血原因，为类似案件的调查和处理提供了宝贵的参考。同时，也为医疗工作者敲响了警钟，提醒他们在透析治疗过程中，要更加关注动静脉瘘的并发症风险，采取更有效的预防和应对措施，保障患者的生命安全。这一研究成果发表在《Forensic Science, Medicine and Pathology》杂志上，为法医学和医学领域的专业人士提供了重要的研究范例，推动了相关领域的进一步发展。