综述：尸体血凝块的文献系统评价

这篇综述聚焦尸体血凝块，指出当前研究存在不足，呼吁进一步探究区分凝块类型的标准。

　　

引言

在人体尸检过程中，死后血液的状态多种多样，可能呈现完全液态、大部分凝固，或者类似凝块、血栓的形态。对于法医病理学家而言，准确区分死前、濒死期和死后形成的血凝块意义重大，这在医学诊断和司法判定方面都有着关键作用。比如，肺血栓栓塞（PT）作为猝死的主要原因之一，其诊断常常面临诸多挑战，这是因为它的症状和体征缺乏特异性，难以准确判断。PT 通常由深静脉血栓（DVT）发展而来，而 DVT 的形成与自然疾病、创伤导致的身体活动受限等因素有关，这些因素也会影响对死亡方式的判定。若医生在诊断过程中未能及时识别 PT，或者未采取有效的抗血栓预防措施，就可能面临职业责任风险。此外，在涉及他杀案件、同时死亡的遗产继承纠纷，以及确定濒死期后死亡患者的损害赔偿时，尸体中濒死期血凝块的存在情况也会成为重要的考量依据。

血栓的形成过程可以用 “维希奥三联征” 来解释，这其中内皮损伤是最为关键的因素。内皮损伤会改变局部血流状态，使血液更容易凝固，进而促使血栓形成。典型的生前血管血栓，在肺动脉干中常表现为鞍状的栓塞，颜色从淡褐色到红蓝不等，并且与血管壁有一定的粘附性。如今，死后成像技术在法医学领域得到了广泛应用，像死后计算机断层扫描（pmCT）和增强磁共振成像（MRI），它们能够帮助区分生前和死后形成的血凝块。在显微镜下，Zahn 线常被视作生前血栓（AMT）的特征性表现。不过，尽管生前血栓的诊断标准在尸检中已被广泛应用，但对于濒死期或死后血凝块的识别及其在法医病理学中的意义，仍然存在诸多争议和不确定性。

所谓的 “鸡脂样凝块”（CFCs），常常出现在心脏和大血管中，它与血管壁通常不粘连。CFCs 看起来像凝胶状物质，表面一般呈淡黄色，是由凝固的血浆上清液（类似鸡脂）和沉淀的红细胞组成。目前，关于 CFCs 的形成机制以及其形成时间与死亡的关系，学界还没有明确的结论。一些研究认为 CFCs 是死后形成的，而另一些学者则将其视为濒死期血栓，并且认为它与死后形成的红果冻样凝块（cruor）有所不同，后者表面柔软且无定形，在心脏和体循环中都可能出现。

研究方法

本次系统综述严格遵循系统评价和荟萃分析的首选报告项目（PRISMA）指南。在 2024 年 1 月 5 日，研究人员从 PubMed、Science Direct、Scopus 和 Web of Science 数据库中进行了系统的文献检索。检索时使用了特定的关键词组合，包括 “clot”“thromb*”“chicken fat”“chicken-fat”“agon*”“postmortem”“post mortem”“surviv*”“terminal”“autop*”“forensic*”，这些关键词在文章的标题、摘要和关键词中进行搜索，并且限定只检索 2003 年至 2023 年期间发表的文献。

文献筛选和数据提取工作由一位研究者（MB）独立完成，并且按照 PRISMA 标准重复操作两次，以最大程度减少研究偏差。另外有三位研究者（SN、LA 和 BS）负责核实数据，第四位研究者（CB）对定性合成的方法进行验证。

研究的纳入标准包括：文章重点详细描述血凝块（宏观、微观或成像方面）；检测到大血管或心腔内的血凝块（微血栓排除在外）；不包括综述类文章。同时，只选取英文和意大利文撰写的论文。所有文章的参考文献都经过仔细筛选、审查和交叉核对，以寻找相关的研究。

对于符合纳入标准的文献，由两位评审人员分别独立进行筛选，首先根据标题和摘要进行初步筛选，对于那些标题和摘要无法确定是否符合标准的文章，也会纳入进一步的全文阅读评估。在筛选过程中，如果出现分歧，则通过咨询第三位评审人员的意见，或者在必要时与所有作者进行德尔菲轮次讨论来解决。研究还使用了标准化的表格从纳入的研究中提取数据，提取的信息涵盖研究目的、尸体描述、血凝块位置和采集数量、血凝块的保存和制备技术、分析类型、血凝块描述、濒死期描述（如果适用）、与血栓的比较（如果适用）以及研究的主要结果等方面。数据提取工作由三位评审人员独立进行，并且重复操作，必要时会咨询第四位评审人员。

三位独立的评审人员使用专门的质量评估工具对选定研究的质量进行评估。该评估工具来自https://jbi.global/critical-appraisal-tools，根据研究类型的不同，评估工具包含 8 - 11 个问题，每个问题的答案可以是 “是”“否”“不清楚” 或 “不适用”，最后会给出一个 “总体评价”，包括 “纳入”“排除”“寻求更多信息” 等选项，并且可以对排除的研究进行简短的评论说明理由。

研究结果

通过数据库检索，最初共识别出 3689 篇文章。去除 1243 篇重复文章后，剩下 2446 篇文章的标题和摘要进入筛选环节，经过筛选，有 448 篇文章进入进一步分析阶段。在对这些文章进行全文审查后，排除不符合资格的文章，最终确定了 11 篇参考文献进行定性分析。这 11 篇符合要求的参考文献都按照系统综述的目标进行了仔细评估。所有经过评估工具评估的研究都被认为具有科学有效性，因此都被纳入了综述。

在这 11 篇文章中，有 6 篇主要关注应用死后诊断成像技术来评估和判断鉴别诊断的可行性，尤其是针对 PT 的诊断；2 篇文章研究 CFCs 的形成机制及其与濒死期的相关性；另外 2 篇旨在明确 AMT 和死后血凝块的组织学特征；还有 1 篇文章探讨了酒精中毒与尸体中央血管中血凝块存在之间的关系。

在 CFCs 和濒死期的研究方面，Uekita 等人对 53 例尸检中的 CFC 样本进行了研究。他们根据年龄、性别、体重、身高、血液酒精水平（BAL）、死因、存活时间和死后间隔时间对病例进行分类，并使用兔多克隆抗纤维蛋白抗体和苏木精 - 伊红对样本进行处理。研究发现了三种不同的纤维蛋白排列模式：波浪状纤维蛋白纤维、短纤维蛋白纤维和混合模式。其中，波浪状纤维蛋白纤维模式与存活时间小于 3 小时存在关联，而短纤维蛋白纤维模式则与存活时间超过 1 天相关，并且这种模式常常与恶性肿瘤、急性和慢性炎症性疾病等死因有关。不过，这项研究的局限性在于对存活时间的定义较为笼统，主要依赖于死因和死亡情况来确定，在一些慢性疾病导致的死亡案例中，确定致命事件的时间较为复杂。

Matsuda 等人在 2023 年的研究提出了一个假设，认为中性粒细胞通过形成细胞外网络（NETs）在 CFCs 的发病机制中可能发挥重要作用。他们通过免疫组织化学研究，使用了针对中性粒细胞弹性蛋白酶、髓过氧化物酶和组蛋白的抗体，并对血液和尿液中的乙醇浓度以及血液中的 C 反应蛋白值进行了分析，还发现了弥散性血管内凝血（DIC）的情况。研究结果证实，NETs 的形成在 CFCs 中很明显，不仅在濒死期较长的死亡案例中存在，在猝死案例中也有发现。基于这些发现，该研究推测 CFCs 的形成可能与生前的感染或炎症状态有关。不过，对于一些猝死但有 CFCs 存在的案例，该研究对中性粒细胞数量高的原因解释存在一定的推测性，并且缺乏对濒死期（“存活时间”）的明确定义，在一些疾病如肺炎导致的死亡案例中，确定存活时间和致命事件的起始时间存在困难。

除了上述两项研究，Kasagawa 等人在 2021 年的研究以及 Hansma 等人在 2015 年的研究中也提到了濒死期的相关内容。Kasagawa 的研究将 pmCT 检测到的特定高密度区域（后来在尸检中证实为血凝块）与死亡方式相关联，并将死亡过程分为 “缓慢” 和 “快速” 两种，但没有提供更多详细信息。Hansma 等人分析了 238 例尸检案例，区分了快速暴力死亡（如交通事故、枪伤）和由肺栓塞导致或并发肺栓塞的死亡，但对濒死期的描述并不详细。

在血凝块或血栓检测的成像技术方面，Jackowski 等人在 2006 年发表了一项开创性的研究。他们利用 MRI 和多层计算机断层扫描（MSCT）研究了血液循环中断后血液的变化以及死后现象，包括血液沉降、凝固和尸斑形成。在分析的 44 具尸体中，有 14 例出现了凝血现象，所有案例中在右心房或肺动脉中都观察到了血凝块，只有 10 例血凝块位于左心腔或主动脉。Jackowski 指出，快速凝血会在血液沉降开始前包裹红细胞，形成均匀的血凝块；而在一些生前炎症状态下，缓慢凝血和快速沉降会使血凝块在 T2 加权图像上呈现出不同的信号强度。后来，Jackowski 继续使用 3 - T MR 进行研究，试图区分 PT 和死后血凝块，虽然样本量较小，但成功描述了两者在信号和血管内分布上的差异。

2014 年，Burke 等人对 13 例临床高度怀疑死于 PT 的案例进行了分析，通过 pmCT 肺血管造影并结合尸检进行确认。他们根据特定的标准对获得的图像进行研究，比如肺动脉段对比剂填充是否对称、管腔是否存在轻微充盈缺损、从右心室到肺动脉流出道再到左右肺动脉的对比剂是否存在连续充盈缺损等，其中后者强烈提示为死后血凝块。Ampanozi 等人在 2016 年通过回顾性分析，尝试在未增强的 pmCT 中识别 PT 和下肢血栓形成的特征性模式，通过描述肺动脉干和主要肺动脉分支的情况来判断。Kasagawa 等人在 2021 年的研究旨在通过 pmCT 对心腔内的高密度区域进行分类，并与尸检结果进行比较，他们将心腔内的高密度区域分为四种类型，发现右心腔内的块状和铸型高密度区域在法医尸检中对心腔内血凝块具有预测作用。

Flach 等人在最新的研究中利用 pmMR 来诊断 PT。他们前瞻性地检查了 113 名受试者，以识别 PT 和死后凝血（cruor），在 20 例中检测到了 PT，对其余 93 例 cruor 的形态进行了分析。研究发现，在同一个死后血凝块（cruor）中，由于血液成分的沉降会形成两个不同的部分。“红果冻样凝块” 部分富含红细胞，颜色较深，呈紫红色，表面光滑且有光泽，形成速度较快；而 CFC 部分红细胞含量较少，主要由纤维蛋白、白细胞和血浆组成，颜色较浅，呈灰白色或淡黄色，表面同样光滑有光泽，但形成速度较慢。这两个部分在同一个死后血凝块中同时存在，并且由于血液成分在无身体运动情况下的重力沉降而呈现出明显的水平分离。

Fracasso 等人在 2008 年的研究虽然不属于上述主要研究方向，但也具有一定的参考价值。他们对 138 例尸检案例进行了分析，将其分为两组，一组是血液酒精含量（BAL）大于 1% 的窒息死亡案例，另一组是 BAL 为 0 的窒息死亡案例。研究发现，血液酒精含量明显为正的案例中，血液凝固状态往往更为显著。

在生前和死后血凝块的组织学特征方面，Hansma 等人在 2015 年分析了 238 例尸检案例，其中 80 例为快速死亡，21 例并发 PT。在所有分析的案例中都存在典型的静脉血管死后血凝块（cruor），在 122 例（89% 的缓慢死亡案例）中观察到了濒死期血栓，而在快速死亡案例中未发现濒死期血栓。Hansma 等人根据宏观特征对死后血凝块进行了定义，如 “红果冻样凝块” 主要出现在动脉血管中，与静脉血管中的 “黑果冻样凝块” 或 “cruor” 相区分。濒死期血栓的表面从细颗粒状到光滑不等，不会完全填充血管腔，颜色从黄色到红色不等，常常出现在右心腔中。Hansma 认为在尸检中报告死后血凝块的存在有助于排除特定的死因。

讨论

“鸡脂样凝块” 这一术语最早来源于 1898 年 William Alexander Newman Dorland 编写的《美国袖珍医学词典》，书中将其描述为淡黄色的血凝块。在德国法医文献中，类似的凝块被称为 “Speckhautgerinnsel”，意思是像培根皮一样的凝块。目前，大多数权威的法医和病理学教科书都将 CFCs 和类似培根皮的凝块视为死后形成的产物。

本次系统综述的主要目的是为法医病理学家提供关于尸体血凝块的更深入知识，因为他们在日常尸检工作中经常会遇到血管或体腔中的血凝块。当在肺动脉干及其分支中发现由下肢静脉血栓形成的鞍状血栓栓塞时，病理学家们对这种生前形成的血栓的发病机制有较为一致的看法。在这些情况下，通过血凝块的宏观特征、临床病史、实验室检查以及遗传性血栓形成倾向的风险因素，通常能够确定其性质。此外，死后放射学检查和常规组织学评估（包括免疫组织化学方法）可以用于确认死因和死亡方式，并大致确定致命性 PT 的发生时间。然而，区分濒死期和死后血凝块仍然是一个具有挑战性的问题。

Krywanczyk 等人在 2023 年的研究中，致力于从宏观和微观特征方面区分真正的生前血栓和人为形成的死后血凝块，他们对 Zahn 线进行了更新的研究。Zahn 线通常被认为是由包裹在纤维蛋白中的血小板巢形成的蜿蜒带，但目前学界对其定义和性质（无论是宏观还是微观层面）都没有达成一致。该研究分析了 50 例死后血凝块、50 例动脉血栓和 50 例静脉血栓的组织学样本，通过宏观和微观描述，最终确定了一些能够区分死后血凝块（如 CD61 的分布模式、缺乏中性粒细胞核碎裂、存在骨髓成分）和生前血栓（如由纤维蛋白包裹的厚血小板带、CD61 的地理分布模式、弥漫性中性粒细胞核碎裂）的特征。

尽管对相关研究进行了深入分析，但关于死后血凝块的许多问题仍然没有得到解决。比如，人体从生命状态过渡到死亡状态时，血液会发生怎样的变化？在实际操作中，在肺动脉、其他大血管或心腔中观察到淡黄色血凝块，通常会被认为是濒死期延长的标志，但目前对于尸体死亡前后血液的病理生理机制的理解还不够深入，这对于科学研究和司法推断都非常重要。虽然一些研究关注了生化标记物在评估濒死期（超短、短、长）方面的作用，但 CFCs 在其中的角色仍然不明确，它既被认为可能是濒死期血凝块，也被认为可能是死后血凝块。另外，血液在死后静止状态下是否能够凝固？为什么有些尸体的血凝块呈现出不同的特征（如淡黄色、红色 cruor），而有些则完全是液态的？死亡方式又如何影响死后血液的状态？这些问题都有待进一步研究。

根据维希奥三联征，内皮损伤是血栓形成的重要因素。根据瓣膜尖缺氧假说（VCHH），多种疾病（如败血症）导致的循环衰竭会损伤瓣膜尖内皮细胞，进而使白细胞修复受损的血管内皮，这一过程会释放大量促凝因子，或者减少抗凝效应物的合成。血液流动的湍流会导致血液淤滞，从而促进凝血事件的发生。因此，病理学家在描述尸体中的各种血凝块或凝固物时，需要同时考虑器官充血情况，以便更好地理解死因和死亡时间。

Matsuda 等人指出，血栓的形成是由于中性粒细胞、纤维蛋白、血小板和红细胞的聚集，这与血管内皮功能障碍密切相关。根据 VCHH 理论，中性粒细胞 / 血小板的聚集程度取决于死亡内皮细胞附近存活的细胞数量。如果死亡是突然发生的，如急性呼吸衰竭，血细胞也会迅速死亡，血栓就难以形成，这与窒息死亡时血液呈现液态且缺氧的情况相符。而在逐渐发生的循环衰竭中，缺氧导致的内皮损伤会使邻近的白细胞和血小板在整个血管系统中聚集，形成类似血栓的凝块。这也解释了为什么在一些猝死案例中也会发现血凝块，根据 Matsuda 的假设，此时需要检查是否存在生前的感染或炎症情况。在这种血液灌注不足的情况下，右心和肺动脉中更容易出现 CFCs，因为这些部位的内皮细胞更容易受到缺氧的影响。

由于血栓形成是对内皮损伤的一种病理生理反应，在没有血液主动循环的情况下，很难想象死后会形成血凝块。将 CFCs 归类为死后形成产物的研究，都无法很好地解释其发病机制。Krywanczyk 等人比较了生前和死后血凝块的组织学特征，但他们认为血小板和中性粒细胞的被动激活发生在生命的最后阶段（濒死期？），而不是死后。Matsuda 等人则指出，CFCs 更有可能在患有慢性炎症性疾病的尸体中被检测到，或者在急性微生物入侵刺激先天免疫反应、增加染色质水平并激活血液凝固时出现。这些复杂的过程涉及凝血和纤溶的平衡，更有可能在生前开始，而不是死后。另外，死后心血管循环停止后，血液会因重力作用在真皮毛细血管中聚集（类似凝乳），这解释了尸斑现象。

Thomsen 和 Krisch 对死后血液凝固现象进行了研究1。

在区分尸体血凝块的问题上，不仅发病机制尚未明确，在宏观和组织病理学特征的区分上也存在困难。Knight 指出，生前血栓栓塞通常易于识别，能够与死后血凝块区分开来。然而，不同的血凝块和栓子在血小板和白细胞组成上存在差异，这使得在宏观层面进行区分时需要格外谨慎。Krywanczyk 也表示，没有任何宏观特征能够绝对地区分不同类型的血凝块，病理学家在判断时要警惕可能出现的错误。

组织病理学检查常被视为区分尸体血凝块的金标准。在显微镜下，Zahn 线被看作早期静脉血栓的标志性特征。但近年来的研究表明，这一特征并不具备绝对的科学准确性。一方面，目前缺乏对死后栓子 / 血栓和血凝块的微观比较研究；另一方面，Zahn 线的定义并不明确，在文献中，不同学者对其定义存在差异，有的将其描述为纤维蛋白和血小板与红细胞、白细胞形成的层状结构，有的则将观察到的血小板和红细胞交替带、纤维蛋白和血小板的无定形团块、红细胞大聚集体间的细纤维蛋白丝以及血栓表面的线性标记等都称为 Zahn 线。此外，仅依靠显微镜检查血凝块样本是不够的，还需要专业的组织病理学技能23。

结论

尸体血液的状态涉及众多法医学和医学问题。本次系统综述梳理了目前关于尸体血凝块的所有研究证据，发现生前、濒死期和死后血凝块在宏观、组织学和成像特征方面的区分存在困难。这表明我们对日常尸检中遇到的血凝块发病机制的理解还有待加强。Matsuda 和 Krywanczyk 等人的研究为该领域的进一步探索提供了方向，激发了新的研究思路，有助于我们更深入地了解 CFCs 的发病机制，进而推动对其研究的标准化进程。因此，建议未来的研究重点关注特定因素的作用，包括既往疾病、死亡方式和时间与 CFCs 之间的关系，这将有助于我们更全面地认识濒死期的相关现象。