综述：心理因素对腰椎手术患者术后临床结局的影响：一项系统综述和荟萃分析

推荐阅读：该综述通过系统回顾和荟萃分析，揭示心理因素对腰椎手术患者术后临床结局的影响。

　　

心理因素对腰椎手术患者术后临床结局的影响：一项系统综述和荟萃分析

引言

退行性脊柱疾病，如椎管狭窄和退行性椎体滑脱，是导致患者需要进行脊柱手术的主要原因之一。随着医疗技术的进步，脊柱手术的成功率有所提高，但术后恢复过程不仅受身体因素影响，心理因素同样起着重要作用。手术会使身体发生一系列变化，患者常因此产生焦虑、恐惧和压力等情绪，这些心理反应可能进一步影响其对疼痛的感知、恢复时间和生活质量。

已有研究表明，术前心理健康状况与脊柱手术后的结局存在关联。约 60% 前往脊柱门诊的患者存在心理障碍症状，这类患者脊柱相关问题更多，手术效果更差，术后并发症发生率更高，且更易发展为慢性疼痛。心理变量对腰痛（LBP）的持续性也有影响，不良的疾病认知和负面的疼痛观念可能导致情绪和疼痛症状的恶化，形成恶性循环，加重残疾程度。

虽然已有一些关于心理因素对腰椎手术患者术后临床结局影响的系统综述，但尚无相关的荟萃分析。本研究旨在系统回顾相关文献，明确哪些心理因素会影响脊柱手术后的临床结局，以及这些因素对患者疼痛、残疾和生活质量的具体影响。

材料和方法

本系统综述依据 Cochrane 指南进行，并按照系统评价和荟萃分析的首选报告项目（PRISMA）指南进行报告。研究方案已在 PROSPERO 注册（注册号 CRD42022380777）。

研究纳入了回顾性和前瞻性研究，这些研究需涉及接受腰椎手术的成年患者，比较有心理问题的患者和心理健康正常的患者，并评估其背痛、腿痛、残疾程度和生活质量。排除未进行上述比较、未报告选定结局或研究设计不充分的研究。

于 2022 年 10 月在 PubMed/MEDLINE、Scopus、Psychinfo 和 Web of Science 等数据库进行系统文献检索，未设置语言和时间限制。检索策略由评审人员制定，并根据各数据库特点进行调整。

两名评审人员使用 CADIMA（一种免费的在线证据综合管理工具）分别完成记录筛选。先根据标题和摘要进行初步筛选，再对符合条件的文献进行全文审查。若在研究选择上存在分歧，则由第三位作者进行裁决。数据提取内容包括作者、发表年份、国家、样本量、患者年龄和性别、测量的结局、结论以及随访时间。

两名独立作者使用 ROBINS-E 工具（非随机暴露研究的偏倚风险评估工具）评估纳入的观察性研究的偏倚风险，第三位评审人员对质量评估中的差异进行核查。

使用 Review Manager（RevMan）5.4.1 软件进行荟萃分析。将有心理问题的患者组和对照组在背痛、腿痛、残疾和生活质量方面的评估作为连续结局。对于使用相同评分方法评估的结局，采用均数差（MD）进行分析；对于使用不同评分方法的结局，则以标准化均数差（SMD）及 95% 置信区间表示结果。通过I2检验评估纳入研究的异质性，当异质性程度较低（span data-custom-copy-text="\(I^{2}55\%\)"I2<55%）时，采用固定效应模型；否则，采用随机效应模型。设定span data-custom-copy-text="\(p0.05\)"p<0.05为具有统计学意义。

结果

文献检索共找到 1756 篇文章，去除重复文献后，基于标题和摘要对 1185 篇手稿进行评估，随后对 32 篇符合条件的论文进行全文阅读。最终，因各种原因排除 19 项研究，13 项研究被纳入系统综述，11 项研究纳入荟萃分析。

本综述共纳入 5364 例接受腰椎手术的成年人，其中 1436 例患有焦虑或抑郁，1964 例心理健康状况良好。研究涉及多个国家，芬兰、新加坡、美国和巴西发表的研究较多。健康组患者年龄在 40 - 68.6 岁之间，有心理因素的患者年龄在 45.6 - 70.6 岁之间。女性患者在焦虑或抑郁组中的比例为 15 - 74%，在健康心理组中为 28 - 65%；男性患者在焦虑或抑郁组中的比例为 25 - 85%，在健康心理组中为 40 - 72%。

纳入研究使用多种工具分析不同结局。心理状态评估工具包括 Mental Component Summary（MCS）、Hospital Anxiety and Depression Scale（HADS）、Beck Depression Inventory（BDI）等；生活质量评估工具如 Short Form-36（SF-36）、EuroQol-5D（EQ-5D）等；残疾评估多采用 Oswestry Disability Index（ODI）等；背痛和腿痛则主要通过 Visual Analogue Scale（VAS）和 Numeric Rating Scale（NRS）进行评估。

通过 ROBINS-E 工具评估，13 项纳入研究中，5 篇总体偏倚风险较低，8 篇偏倚风险较高。高偏倚风险主要源于混杂因素，部分研究还存在数据缺失问题。不过，所有研究在暴露测量、参与者选择、暴露后干预、结局测量和报告结果选择等方面的偏倚风险较低。

荟萃分析结果显示，心理健康状况良好的患者术后背痛强度明显低于有心理问题的患者（MD 0.40，95% CI 0.20 - 0.62，p=0.0001）；在腿痛方面，两组患者术后腿痛强度差异无统计学意义（MD 0.14，95% CI - 0.06 - 0.33，p=0.18）；心理健康的患者术后残疾程度显著低于有心理问题的患者（MD 9.58，95% CI 2.67 - 16.48，p=0.007）；两组患者术后生活质量差异无统计学意义（SMD - 0.05，95% CI - 0.41 - 0.30，p=0.77）。

讨论

近十年来，全球腰椎手术数量呈上升趋势，部分国家的增长率达 54 - 160%，美国每年手术量超过 50 万例。由于大量脊柱疾病患者可能存在心理障碍，心理社会负担对脊柱手术临床结局的影响不容忽视。虽然已有研究表明心理疾病患者术后并发症、再入院率和住院时间增加，但对于腰椎手术后有心理因素和无心理因素患者的临床结局差异，仍存在知识空白。

本研究发现，有心理障碍的患者术后 LBP 和残疾程度明显更高，而腿痛和生活质量在两组间无显著差异。心理因素与 LBP 的相关性在保守治疗和手术治疗中均已得到证实。根据生物心理社会模型，LBP 不仅由脊柱的生物学损伤引起，心理和社会因素也可能触发或加重症状。不良的心理社会因素与急性 / 亚急性和慢性 LBP 的不良结局及长期残疾相关。对于手术患者，术前抑郁和焦虑与术后 1 年疼痛和功能改善较差相关，心理障碍还可能导致术后 10 年的 ODI 和 VAS 评分更差。

心理因素影响术后结局的机制可能包括：一是心理障碍患者术前疼痛和功能评分往往较差，对自身健康的悲观态度、灾难化行为、对手术的不切实际期望、应对机制不足以及负面生活方式选择等，都可能导致术后结局不佳。此外，抑郁还与疼痛超敏、免疫功能失调、身体机能下降和康复依从性降低有关，影响疼痛感知和愈合过程。灾难化行为和神经质与术后不切实际的期望相关，导致腰椎融合术后 VAS 和 ODI 评分更差。二是有心理因素的个体术后阿片类药物依赖风险更高，从而加重主观疼痛感受。

本研究中，术后腿痛在两组间无显著差异。与 LBP 不同，腿痛主要由腰椎神经根直接受压引起，生物学因素占主导，因此手术减压后，有心理因素和无心理因素的患者结局可能相似。不过，LBP 和腿痛同时存在可能导致严重残疾，使患者结局更差。

两组患者生活质量无显著差异，可能是由于纳入研究中涉及该结局的数量较少。先前研究也有类似结果，控制术前功能评分后，抑郁和焦虑对术后生活质量的影响并不显著。这表明术前状态可能是评估术后结局的重要混杂因素，同时，术前状态较差的心理疾病患者术后可能因手术获得更大程度的缓解，在心理健康、生活质量等方面改善更明显。

鉴于心理障碍对腰椎手术术后结局的重要影响，术前应积极筛查患者的心理状况，以优化治疗方案并预防可能的并发症。许多指南将抑郁、焦虑、疼痛灾难化和恐惧回避信念等心理社会因素列为 “黄旗”，需重点关注。目前已有多种评估工具可用于筛查脊柱手术患者的心理因素，但在临床实践中，这些工具的常规使用仍不普遍，部分研究中仅有约三分之一的外科医生会使用。

本研究存在一定局限性。所有纳入研究均为非随机研究，且多为回顾性研究，证据水平较低。多数研究（8/13）偏倚风险较高，可能影响数据的普遍性和可靠性。此外，研究未根据不同心理疾病诊断（如抑郁症、焦虑症、精神分裂症等）进行分层分析，不同心理疾病对腰椎手术术后结局的影响可能不同，需要更有针对性的研究。

结论

本研究表明，心理疾病与腰椎手术术后临床结局恶化相关，焦虑和抑郁症状常是手术预后不良的重要预测因素。在治疗腰椎手术患者时，应充分考虑心理因素，以改善手术结局。未来研究可进一步探讨不同心理疾病对手术结局的具体影响，并加强心理评估工具在临床实践中的应用。