综述：马尾综合征的评估与早期检查 —— 现有国际指南的系统回顾及当前证据总结

马尾综合征（CES）诊断和处理很关键，本文回顾相关国际指南及证据，给出诊疗建议。

　　

马尾综合征的评估与早期检查 —— 现有国际指南的系统回顾及当前证据总结

马尾综合征（Cauda Equina Syndrome，CES）是一种伴有脊髓神经受压影像学证据的临床急症，及时识别和治疗至关重要。然而在许多医疗单位，尽管其管理的证据基础不断扩大，但仍缺乏明确的检查和转诊路径。这篇文章旨在系统回顾国际上现有的相关指南，并对 CES 准确评估和检查的关键证据进行最新综述。

马尾综合征（CES）的背景知识

CES 是一种临床综合征，表现为马尾神经功能障碍的症状和体征，同时伴有相应的神经受压影像学证据。典型症状包括双侧神经根性疼痛、肛周感觉障碍以及肠道或膀胱功能障碍，如失禁、潴留或其他正常排便、排尿功能紊乱。CES 最常见的病因是椎间盘突出（可为急性或慢性基础上的急性发作），此外，退行性关节压迫、肿瘤、感染或骨折中的骨碎片也可能导致 CES。

目前，明确诊断 CES 的金标准是磁共振成像（MRI）扫描结合临床评估，包括详细的病史询问和体格检查。国际上有许多 “红旗” 发现可帮助临床医生做出决策。但研究表明，仅靠临床评估，无论由谁进行，其敏感性和特异性都不足以确诊或排除 CES。为避免漏诊，所有疑似 CES 的病例都应尽快进行 MRI 扫描。由于这是一种时间敏感的疾病，扫描应尽早完成。在 MRI 检查有禁忌的情况下，也可采用计算机断层扫描（CT）加或不加脊髓造影来辅助诊断。遗憾的是，由于 MRI 资源有限，许多患者在这一阶段会出现延误，进而影响后续转诊和手术干预的时间，对患者的长期恢复，尤其是肠道和膀胱功能，产生不利影响。

CES 在医疗实践的多个领域都有出现，急诊科、放射科、全科医疗、骨科和神经外科医生几乎每天都会遇到。鉴于其在年轻工作人群中的发病率逐渐上升，且会带来终身的健康问题，这一领域也备受关注，容易引发法律纠纷。漏诊会带来巨大的医疗法律负担，因此，CES 的相关研究不断增加，人们也在努力规范其评估和治疗。本次综述旨在全面探讨目前国际上针对 CES 初始管理和评估的指南以及相关证据，为临床医生提供参考。

研究方法

为确定所有先前发表或提议的 CES 诊疗路径，研究人员进行了系统的文献回顾。检索词包括 “cauda equina syndrome”“compression”“acute”“pathway”“protocol”“guideline” 以及相关修饰词，使用 AND/OR 进行组合检索。纳入标准为 2000 年 1 月至 2024 年 6 月期间发表的所有英文成人研究，这一时间范围的选择是为了涵盖 MRI 广泛应用后的时期。所有文献类型均被纳入，包括会议摘要、病例系列等。摘要由第一作者进行筛选，如有疑问，将咨询资深作者以决定是否纳入。排除标准包括非英文研究、非人类研究、儿科研究以及 2000 年之前的研究。

检索在 EMBASE、MEDLINE、Web of Science 和 Cochrane Library 数据库中进行。同时，研究人员还查阅了纳入文章的参考文献以及现有相关综述，以获取更多相关论文，但未使用自动化工具或人工智能。对纳入的文章进行审查，并将数据以 Excel 格式提取和收集。提取的数据包括发表年份、作者、诊疗路径中建议进行 MRI 的时间、是否包含排尿后残余尿量（Post Void Residual，PVR）测量、路径是否标注时间，以及指南或路径中使用的具体马尾综合征红旗指标。

研究结果

在去除重复文献后，共有 307 篇文章进行了标题和摘要筛选。经过上述纳入和排除标准的筛选，37 篇文章进入全文审查，最终 9 篇文章被纳入数据提取。排除原因在 PRISMA 流程图中详细列出。

所有纳入的文章都建议，在出现红旗症状时，应紧急进行 MRI 检查。Todd 等人建议在 1 小时内进行 MRI 检查，而 GIRFT 交互式路径则建议在 4 小时内完成。其余文章虽未明确规定具体时间，但都强调应尽快进行 MRI 检查，并与当地放射科医生紧急沟通以加快检查进程。9 篇文章中有 5 篇提到了 PVR 测量，5 篇提及了美国脊髓损伤协会（ASIA）评分，其中 Angus 等人还为急诊科工作人员提供了简化版的评估方式。

不出所料，所有文章中都提到的红旗症状包括肛周 / 会阴 / 鞍区感觉障碍以及不同程度的膀胱或肠道功能障碍。虽然在初始评估中，人们往往更关注新出现的神经系统症状而忽视了神经根性 / 坐骨神经痛，但 9 篇文章中有 8 篇将其纳入红旗症状，5 篇文章提到了新出现的运动无力。尽管直肠指检（Digital Rectal Exam，DRE）存在观察者间的差异，但 9 篇文章中仍有 4 篇提及了 DRE 结果，3 篇提到了性功能障碍。值得注意的是，没有文章将经典会阴 / 肛周 / 鞍区感觉改变以外的感觉变化列为红旗症状。

讨论

1. 红旗症状：总体而言，现有文献的异质性表明 CES 的定义尚不够明确，仍需进一步标准化。根据作者对文献的回顾，Todd 提出的 CESS（疑似 CES）、CESI（不完全性 CES，即有症状但无尿潴留）和 CESR（伴有尿潴留的 CES）分类，基于症状学提供了最清晰的分层，有助于指导治疗决策。CESS 需要尽快进行 MRI 检查，CESI 和 CESR 不仅需要紧急 MRI 检查，而且手术转诊的可能性较高。

虽然现有指南中使用的具体红旗症状存在一些差异，但目前的文献普遍认为，疑似 CES 时应紧急进行 MRI 检查。本综述发现，当前指南中最广泛采用的红旗症状是鞍区感觉障碍、尿便功能障碍。此外，Todd 等人提出的 “白旗”，如肛周麻醉、尿失禁和尿潴留，可作为潜在不可逆压迫的指标，也应引起重视。同时，大多数指南都强调了新出现或加重的双侧神经根病的重要性。需要注意的是，无论是否伴有神经系统症状，新出现或加重的双侧神经根病都应作为寻求紧急 MRI 检查的关键指标。临床医生不能因为患者 “无神经症状” 就轻易让其出院，而应高度怀疑 CES 的可能。

性功能障碍在探索的指南中较少单独作为 MRI 检查的红旗指标，这可能是因为在没有伴发肠道或膀胱功能障碍的情况下，其作为神经受压指标的证据有限。然而，从患者康复和确保相关服务可及性的角度出发，仍应与患者讨论性功能问题，英国和爱尔兰的最新指南也特别提到了这一点。2. MRI 检查时间：虽然不同诊疗路径对 MRI 检查的时间没有统一的建议，但文献的总体共识是应尽快进行。英国文献建议目前理想的 MRI 检查时间应在 4 小时内，这不仅明确了 “紧急” 的定义，也为 MRI 检查设定了明确的目标时间。虽然目前没有确凿证据支持这一检查时间，但有明确证据表明，在 24 - 48 小时内进行早期手术干预有益。因此，在初始诊断阶段花费的时间越少越好，这在非脊柱专科单位尤为重要，因为这些单位可能需要将患者转诊进行手术干预，会存在时间延误。在周末等无法进行 MRI 检查的单位，应考虑将患者转诊至有检查条件的单位。

有趣的是，本综述还表明，在实施了结构化、专门的 CES 评估和转诊路径的地区，患者进行 MRI 检查的时间明显缩短。但在作者所在地区，由于系统限制，MRI 检查资源有限，尤其是在非工作时间，这一问题在英国国家医疗服务体系（NHS）中也同样存在。上述文献强调了明确诊疗路径的必要性，以及其对患者护理的重要影响。英国的数据集显示，制定明确的诊疗路径可以避免在早期评估阶段就需要脊柱或骨科服务的介入，使急诊科工作人员能够在早期做出决策，并与当地放射科医生沟通加快 MRI 检查，进而实现更早、更合适的向三级脊柱服务转诊。此外，研究表明，大多数在非工作时间转诊进行 MRI 检查的患者并不需要手术干预，因此各单位应权衡增加非工作时间 MRI 检查的成本与患者转诊和转运的成本。3. 排尿后残余尿量（PVR）测量：近期多项研究强调了 PVR 测量在疑似 CES 患者评估中的重要辅助作用。目前英国和爱尔兰的指南参考了最新证据，建议以 PVR 小于 200ml 作为标准，以提高诊断的敏感性。这些指南还强调在患者初次就诊急诊科时就进行 PVR 测量，并将其作为评估路径的一部分。在考虑患者是否需要在非工作时间或夜间转诊进行 MRI 检查时，PVR 测量也可用于风险分层。

然而，虽然 PVR 测量是有用的辅助手段，但文献也指出膀胱扫描技术存在显著的使用者差异，其结果可能会产生误导。作者认为，在存在令人信服的临床症状或体征时，低 PVR 不应成为不进行 MRI 检查的理由。PVR 测量和直肠指检（PR）应作为辅助决策的手段，纳入患者的整体评估。最终，鉴于漏诊或延误诊断 CES 会带来严重的健康问题，如果临床高度怀疑 CES，MRI 是确诊或排除该疾病的唯一明确标准。4. 直肠指检（PR）：直肠指检在文献中一直存在争议，但它仍持续被纳入指南和诊疗路径。虽然文献回顾显示，PR 检查在 CES 评估中的敏感性和特异性较差，但近期也有研究讨论了肛门收缩测试 / 自愿肛门收缩以及球海绵体反射的记录。与 PVR 测量一样，文献一致强调应综合考虑多种症状和检查结果，而不是过度依赖单一检查结果。因此，基于目前的证据基础，初始评估应继续包括对肛门感觉、张力、收缩和球海绵体反射的评估。

结论

虽然具体的红旗症状在不同指南中存在细微差异，但总体而言，目前的文献一致认为，疑似马尾综合征（CES）时应紧急进行 MRI 检查。红旗症状应促使医生进行全面、详细记录的检查。最新的证据更新引发了对 PR 检查可靠性的持续讨论，同时也强调了 PVR 测量作为辅助手段的作用，以及在双侧神经根病但无明确神经系统症状的病例中保持高度警惕的重要性。鉴于已有明确的预警症状和体征证据，以及及时识别和检查 CES 高危患者的重要性，作者建议所有医疗单位都应考虑制定当地标准化的 CES 评估和检查路径。