综述：重大创伤与合并症：一项范围综述

推荐阅读！该综述探讨重大创伤与合并症关系，为创伤治疗及研究指明方向。

　　### 一、引言
重大创伤是全球范围内导致发病和死亡的主要原因之一。在年轻人群中，创伤的发生率较高，且会造成较多的残疾调整生命年损失；而随着全球人口老龄化，老年人受重大创伤影响的比例日益增加，其创伤负担也在不断上升。与儿童和年轻人不同，老年人常伴有伤前合并症，这些合并症会使创伤治疗变得复杂，延长住院时间，并可能导致不良预后。同时，创伤相关损伤也可能使个体易患创伤后慢性疾病。尽管合并症与创伤风险、结局之间存在潜在关联，但相关研究却较为有限。因此，本研究旨在通过范围综述，探究合并症对创伤负担和结局的影响，为未来研究确定重点方向。

二、综述问题

本次综述旨在回答以下研究问题：

1. 伤前合并症是否会增加发生重大创伤的风险？
2. 伤前合并症是否会增加重大创伤相关的发病率？
3. 伤前合并症是否会增加重大创伤相关的病死率？
4. 重大创伤是否会增加长期发生创伤后合并症的风险？

三、方法

1. 研究方法框架：本范围综述遵循乔安娜?布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute）及其合作中心制定的方法学框架，研究方案预先制定。
2. 研究纳入与排除标准：纳入研究需满足调查一个或多个研究问题、涉及年龄≥18 岁的患者、考察重大创伤病例，并评估创伤与至少一种合并症之间的关联等条件。排除仅关注孤立肢体损伤、慢性疼痛、功能结局、生活质量、物质使用障碍和 / 或精神疾病（包括创伤后应激障碍（PTSD））的研究，以及病例报告、社论、综述文章和仅以摘要形式发表的报告。对于初始检索无语言限制，但无法获取翻译的文章予以排除。
3. 相关定义：重大创伤定义为符合严重程度标准的急性创伤性损伤，如损伤严重程度评分（ISS）≥12 或需入住重症监护病房（ICU）。伤前合并症指创伤事件发生前已存在的疾病，通过经过验证的评分系统（如查尔森合并症指数（CCI）或急性生理学与慢性健康评估（APACHE）系统）进行分类，或在纳入研究中明确说明。发病率定义为创伤后出现的任何并发症或不良健康结局，导致住院时间延长、需要额外医疗干预或造成长期功能障碍。病死率定义为在首次住院期间或特定随访期内，因创伤事件引发的并发症导致的死亡。
4. 文献检索与筛选：由图书馆员在 Embase 数据库中进行初始电子检索，使用医学主题词（MeSH）和与重大创伤及合并症相关的关键词。检索结果经 PRESS 检查表审核后，转化为在 Medline、CINAHL、Cochrane 图书馆和 PubMed 数据库的检索。检索于 2021 年 4 月 22 日进行，结果在 EndNote X9.2 中去重。通过筛选纳入文章、综述文章和社论的参考文献列表，确定其他相关研究。2024 年 3 月 22 日更新检索，纳入新发表的文献。标题和摘要由两位作者（RG 和 FE）使用 Colandr 独立筛选，符合纳入标准的研究进行全文审查，分歧通过共识解决。
5. 数据分析：分析采用描述性方法，所有报告的研究统计数据均按原样采用，未进一步验证。当原始研究未提供相对风险（RR）时，使用暴露组和非暴露组的事件发生率数据进行计算。RR 计算为有特定暴露（如伤前合并症）个体发生结局的概率与无该暴露个体的概率之比。为提高可比性，RR 值与风险比（HR）和优势比（OR）进行分组，同时将纳入研究的 OR 值合成森林图，直观展示合并症与创伤结局之间的关联。研究根据是否考察单一合并症或两种及以上合并症进行分层，结果按研究问题进行组织，同时根据研究考察的是伤前合并症、创伤相关损伤还是创伤后合并症进行分类，确保解释的一致性。

四、结果

1. 文献检索结果：电子检索从 PubMed、Medline、CINAHL、Cochrane 和 Embase 数据库共检索到 5448 条记录。去除重复记录并应用纳入和排除标准后，最终纳入 33 篇文章进行综述。2024 年 3 月 22 日重复检索后，又纳入 1 篇相关研究。这些研究的发表年份从 1992 年至 2023 年不等，来自 12 个国家，其中美国的研究最多（n = 13；39.4%），其次是加拿大（n = 4；12.1%）、澳大利亚（n = 4；12.1%）等。研究中，两项为前瞻性招募患者，其余使用创伤登记或电子病历的回顾性数据。
2. 伤前合并症与重大创伤风险：未发现有研究考察伤前合并症作为重大创伤发生风险因素的情况。
3. 伤前合并症与重大创伤发病率：六项研究调查了伤前合并症与创伤患者住院时间（LOS）的关系。部分研究表明，有合并症的患者 ICU 住院时间更长，如一项对 135 例患者的前瞻性观察队列研究发现，伤前有合并症的患者 ICU 住院时间显著长于无合并症患者（27 天 vs. 8 天；p < 0.0001）。也有研究发现不同合并症对住院时间影响各异，如对 994 例创伤患者的研究显示，CCI 评分为 1 的患者住院时间长于无合并症患者（29 天 vs. 15 天；p < 0.0010） ，且肺部合并症患者调整后的平均住院时间更长（28 天 vs. 19 天；p = 0.0100）。此外，两项研究发现伤前合并症与更高的并发症发生率相关，如 Mira 等人报告，有两种或更多伤前合并症的创伤患者发生慢性危重病的比例高于无合并症患者（44% vs. 28%；p < 0.0500） 。
4. 伤前合并症与重大创伤病死率：大多数研究考察了伤前合并症与重大创伤后病死率的关联。部分研究评估了合并症总体对创伤相关病死率的影响，多数研究报告随着合并症负担增加，死亡风险上升。如 Selassie 等人报告，有三种或更多伤前合并症的创伤患者死亡风险是无合并症患者的两倍（OR 2.19；95% CI 1.47 - 3.25；p <0.0010） 。也有研究评估特定合并症的影响，如心血管疾病、糖尿病、癌症、肝脏疾病 / 肝硬化、慢性肾脏疾病等，发现这些特定合并症与病死率增加有关。但也有研究未发现显著关联，如 Gabbe 等人发现合并症与病死率之间无显著关联（OR 1.1；95% CI 0.2 - 4.4；p> 0.0500） 。
5. 重大创伤与创伤后合并症风险：Gelaw 等人分析了 28522 例创伤患者的数据，发现伤前 15.4% 的患者至少有一种合并症，创伤后五年这一比例增加到 21%。最常见的新发病症包括关节炎（20.7%）、关节病（22.7%）、癌症（14.7%）和心血管疾病（39.5%） ，不同创伤类型的合并症发展无显著差异。Stewart 等人研究 8727 名军人发现，遭受重大创伤的个体发生创伤后高血压（HR 2.78；95% CI 2.18 - 3.55；p < 0.0010）、糖尿病（HR 4.45；CI 2.15 - 9.18；p < 0.0010）和冠状动脉疾病（HR 4.87；CI 2.11 - 11.25；p < 0.0010）的风险增加。

五、讨论

1. 研究意义与现状：本范围综述首次系统探讨了重大创伤与合并症之间的关系，但此前尚无系统或范围综述全面研究这些问题。随着高收入国家预期寿命延长，人们患有多种合并症的情况增多，这给创伤护理和预防并发症带来挑战，如住院时间延长、并发症增加和资源利用增加等。传统创伤研究多关注损伤机制、急性管理和结局，较少关注伤前健康状况作为风险因素，且确定特定合并症与创伤发生率之间的因果关系在方法学上具有挑战性。
2. 合并症对创伤风险的潜在影响：某些疾病可能增加创伤事件发生的可能性，如血管疾病可能因中风相关损伤导致驾驶时易发生道路创伤；多药治疗（尤其是镇静剂、抗高血压药或降糖药）可能导致头晕、跌倒或反应时间延迟，增加创伤风险；神经系统疾病（如帕金森病或痴呆引起的认知障碍）可能降低情境意识和协调性，使个体更易受伤。然而，针对合并症患者的主动创伤预防策略仍有待进一步开发。
3. 创伤对合并症发展的影响：创伤性损伤本身可能导致后续合并症的发生，如急性肾损伤可能导致慢性肾病，心脏挫伤可能导致心力衰竭，肺创伤可能导致肺纤维化或慢性呼吸系统疾病等。但目前关于重大创伤后长期合并症发展的研究有限，仅有两项研究发现创伤患者在伤后五年内发生高血压、糖尿病、心血管疾病、关节炎和癌症的风险增加。
4. 研究局限性：本综述存在一些局限性。首先，由于文献量过大，未对单个合并症进行独立检索；其次，检索仅局限于学术数据库，未包括国际存储库、灰色文献和无可用翻译的非英语研究，可能限制了纳入证据的广度；再者，按照 JBI 范围综述方法学，未评估纳入研究的质量或偏倚风险。此外，本综述排除了虚弱和心理状况（如失眠和 PTSD），未来研究应探索这些因素对创伤结局的影响，尤其是在老年人群中。

六、结论

本范围综述揭示了现有文献在重大创伤与合并症相互作用方面存在的差距。随着人口老龄化和合并症患病率的增加，创伤相关的发病率和死亡率将继续给医疗系统带来沉重负担。未来需要进一步研究，以更好地明确伤前合并症在创伤风险和结局中的作用，以及重大创伤导致合并症发生的可能性。对这些关系的更深入理解将有助于制定预防策略，优化患者管理，改善创伤幸存者的长期预后。