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本文综述儿童腹膜透析（PD）非感染性并发症，探讨其机制、风险因素及防治策略。
儿童腹膜透析非感染性并发症的研究进展
在儿童慢性肾脏病的治疗领域，腹膜透析（Peritoneal Dialysis，PD）占据着重要地位，是终末期肾病患儿的关键治疗手段。相较于血液透析，PD 在提升患儿生活质量、增强其自主性方面优势显著。随着医疗技术的不断进步，尤其是在感染预防措施上取得的重大突破，PD 治疗中腹膜炎等感染性并发症的发生率大幅降低。然而，非感染性并发症却成为了 PD 长期有效治疗的阻碍，引发了广泛关注。
机械性并发症
- PD 液体流动障碍：PD 液体流动障碍在机械性并发症里较为常见，主要包括流出失败和流入失败。流出失败通常是由便秘、导管迁移、管腔内或管腔外阻塞、导管扭结等因素导致；而流入失败则多是因为纤维蛋白或血液造成的管腔内堵塞、导管扭结，或者导管移出盆腔。便秘在其中起着关键作用，PD 治疗引发的腹腔内压力升高、电解质失衡、液体限制、低纤维饮食以及药物使用等，都可能导致便秘，进而影响肠道蠕动。研究表明，1 岁以上、体重超过 10 kg 的患儿早期导管阻塞风险较高，而婴儿则更容易出现导管脱位和功能异常。在预防方面，选择合适的导管、优化手术技术以及做好术后护理至关重要。例如，软硅胶带套 Tenckhoff 导管在儿科急性 PD 中优势明显，与非带套 Teflon 导管相比，能显著降低并发症发生率，延长透析时间。在导管配置方面，虽然早期研究推荐弯曲的壁内隧道（天鹅颈形状），但国际儿科腹膜透析网络（IPPDN）登记数据显示，使用这种导管进行通路修正的几率更高。此外，大网膜切除术被证实能有效预防管腔外导管阻塞，先进的腹腔镜技术在 PD 导管放置中效果良好，但不同研究对其与其他方法在成功率上的差异存在争议。当出现 PD 液体流动障碍时，可通过腹部 X 线和超声检查评估导管位置，初期可通过解决便秘、用生理盐水冲洗导管来处理，若仍无法解决，可使用组织纤溶酶原激活剂（tPA），必要时需进行手术重新定位或移除导管。
- 腹膜透析液渗漏：腹膜透析液渗漏指的是透析液从腹腔通过非导管腔的途径流出，主要发生在导管出口处，也可能扩散到附近组织。渗漏可分为早期（导管插入后 30 天内）和晚期，早期渗漏在婴幼儿中更为常见，多表现为导管周围渗漏，晚期渗漏则表现为肿胀、水肿、体重增加或超滤失败（UFF）等症状。渗漏的发生率在不同研究中差异较大，主要风险因素包括腹腔内压力升高和腹壁薄弱。为降低渗漏风险，有效控制腹腔内压力至关重要，如采用低填充量启动 PD。同时，导管插入后延迟启动 PD（超过 14 天）可减少渗漏发生。虽然植入方法和套囊数量与渗漏风险的关系不明显，但有研究发现，旁正中导管入口部位可能影响渗漏风险。一些中心尝试使用纤维蛋白胶涂抹在套囊缝合处，取得了一定效果，但目前其常规使用的证据仍不充分。一旦发现渗漏，应及时采取措施，如降低填充量、暂时转为血液透析（HD），保守治疗无效时可能需要手术修复或更换导管。
- 疝气：在腹壁薄弱的情况下，PD 液体注入导致的腹腔内压力升高容易引发疝气。婴幼儿由于腹股沟管、脐部和白线处存在生理解剖弱点，疝气发生风险较高，且先前有腹部手术史或腹部造口的患儿风险更高。疝气通常表现为无痛性肿胀，有时也会伴有不适，但疼痛较为罕见，若出现疼痛，可能意味着出现了并发症。疝气会影响 PD 的效果，因为增加透析液留腹量可能会使疝气增大，降低透析效率。虽然目前欧洲和北美 PD 指南都未推荐在新生儿和婴幼儿开始慢性透析时预防性关闭鞘状突，但有研究表明，结合导管放置、大网膜切除术和关闭鞘状突的儿科腹腔镜方法，可显著降低腹股沟疝再次手术风险和导管失败风险。
- 胸膜 - 腹膜和心包 - 腹膜漏：胸膜 - 腹膜和心包 - 腹膜瘘（Pleuro-peritoneal and pericardio-peritoneal fistulas，PPF 和 PcPF）是 PD 罕见但危及生命的并发症。其发生机制尚不明确，通常与先天性或后天性的膈肌肌腱部分缺陷有关，导致透析液从腹部迁移到胸腔或心包腔。低白蛋白水平、腹腔内压力增加、肌张力低下以及淋巴引流改变等都是可能的风险因素，且 90% 的受影响儿童年龄在 3 岁以下。PPF 大多发生在右侧，这与心脏和心包的保护作用、右侧膈肌缺陷的普遍性、右侧结肠蠕动方向以及肝脏运动有关。临床上，PPF 可能无症状，也可能出现呼吸症状，如呼吸急促或严重通气障碍，还会加重超滤问题。诊断时，若 PD 患者出现呼吸症状，应进行胸部 X 线和超声检查，必要时可进行诊断性胸腔穿刺。治疗主要是暂时停止 PD 2 - 6 周，让膈肌缺陷愈合，症状严重时可能需要进行胸腔穿刺、胸膜固定术或手术修复。
技术相关并发症
- 腹膜膜衰竭：长期接触 PD 溶液，特别是葡萄糖基溶液，是导致腹膜膜发生变化的主要原因。腹膜膜的损伤会逐渐发展，使小分子溶质转运增加、超滤功能受损，严重时会引发包裹性腹膜硬化（Encapsulating Peritoneal Sclerosis，EPS）。这些变化在 PD 开始后的几个月内就可能出现，晚期糖基化终末产物（Advanced Glycation End-products，AGEs）会诱导间皮 - 间质转化，导致一系列病理变化，最终引发纤维化。虽然反复发生的腹膜炎过去被认为与腹膜恶化密切相关，但现在的证据表明，在 PD 早期，腹膜炎本身并非腹膜膜转化的主要驱动因素，不过它会通过释放细胞因子促进血管生成和纤维化。腹膜膜的老化使得超滤失败与 PD 治疗时间直接相关，约 20% 的患者在治疗 2 年后、35% 的患者在治疗 4 年后会出现超滤失败，这会导致液体过载和心血管并发症。腹膜平衡试验（Peritoneal Equilibration Test，PET）是评估腹膜膜功能、确定超滤失败原因的常用诊断工具。对于腹膜膜衰竭的患者，通常会采用高渗溶液和短留腹时间来维持超滤，也可使用艾考糊精（Icodextrin）或氨基酸基溶液，但它们都存在一定的局限性。目前，正在研究含有牛磺酸、聚甘油、肉碱和木糖醇等渗透剂的新型溶液，以提高腹膜生物相容性，减少葡萄糖相关毒性。
- 包裹性腹膜硬化：EPS 是长期 PD 治疗中一种罕见但极其严重的并发症，其特征是进行性、多因素的纤维化和炎症过程，会导致腹膜广泛硬化，包裹肠袢，影响肠道功能和蠕动。PD 治疗时间和腹膜膜的氧化应激是导致这种纤维化退变的关键因素，但并非所有超滤失败的患者都会发展为 EPS，还存在其他因素，如严重或反复发生的腹膜炎、某些药物、PD 中断以及遗传易感性等。欧洲儿科透析工作组（EPDWG）的调查显示，儿童 PD 患者中 EPS 的患病率为 1.5%，死亡率为 13.6%，而意大利儿科慢性透析登记处（IRPCD）的回顾性研究则指出死亡率高达 43%。EPS 在 PD 停止后也可能发生，且在肾移植后，使用钙调神经磷酸酶抑制剂等因素可能会加速其发展。诊断 EPS 需要高度的临床怀疑，通常通过 CT 扫描来确认。治疗方法根据 EPS 的阶段而异，在早期炎症阶段，停止 PD 并使用类固醇、免疫抑制剂或转化生长因子 - β（TGF - β）抑制剂等药物治疗可能有益，出现肠梗阻时则需要进行手术干预。对于是否以及何时从 PD 转换为 HD，需要进行个体化的风险评估。
其他并发症
- 代谢影响：在慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease，CKD）的情况下，儿童的葡萄糖稳态会受到显著干扰，接受 PD 治疗的患儿更是会受到葡萄糖基透析溶液的代谢影响。这些溶液会加重高血糖、高甘油三酯血症，还会导致白蛋白和高密度脂蛋白（HDL）丢失到腹腔中，增加代谢综合征的发生风险。PD 过程中葡萄糖的吸收会为患儿提供一定的能量，但同时也会通过调节饱腹感来降低食欲，影响营养状况，再加上 CKD 相关的其他因素，可能会加重蛋白质 - 能量消耗综合征。虽然慢性 PD 在初期导致动脉粥样硬化的风险高于 HD，但随着时间推移，长期 PD 患儿的血脂谱会逐渐稳定或改善，与 HD 患儿的血脂谱趋于相似。然而，由葡萄糖基透析溶液引起的代谢紊乱，如血脂异常、炎症和胰岛素抵抗等，不仅会导致动脉粥样硬化，还会使儿科患者面临长期心血管疾病的风险，心血管疾病仍是接受肾脏替代治疗儿童的主要死亡原因。
- 胰腺炎：在接受慢性 PD 治疗的儿童中，急性胰腺炎（Acute Pancreatitis，AP）是一种严重的并发症，其发病率为每 1000 患者年 4 - 50 例。与普通儿科人群相比，慢性 PD 患儿患 AP 的相对风险显著增加。AP 的发病机制复杂，涉及多种因素，包括肾脏对胃肠道激素清除能力下降导致胰腺酶分泌过多、代谢紊乱（如电解质失衡、尿毒症、高钙血症等）、PD 透析液的成分和特性，以及接触胰腺毒性药物等。AP 的诊断主要依据修订的亚特兰大分类标准，需要结合典型的腹痛症状、血清脂肪酶或淀粉酶水平升高以及影像学检查结果。在 PD 患儿中，上腹部疼痛是最常见的症状，但婴幼儿可能表现为腹胀和发热。由于 AP 症状与腹膜炎有重叠，诊断时需要注意区分，腹膜液淀粉酶水平高于 100 U/L 有助于鉴别诊断。AP 的治疗主要是支持性治疗，包括停止肠内喂养、提供肠外营养、使用抗生素和止痛药等。是否继续 PD 需要根据具体情况决定，部分患者可能需要暂时转为 HD。
- 血液腹：血液腹在慢性 PD 儿童中的发生率为 1.2% - 7%，即使腹腔内仅有少量血液，也会使透析液变色。常见原因包括导管相关创伤、月经出血等，此外，腹腔内疾病、凝血障碍等也可能导致血液腹。症状的严重程度不一，从轻度不适到严重的急性腹痛都有可能，还可能伴有腹膜炎或血流动力学不稳定的表现。诊断时需要分析腹膜液的细胞计数、培养和淀粉酶水平，若透析液中的血细胞比容大于 2%，则需要进一步进行超声或 CT 检查。治疗方法根据严重程度而定，轻度至中度出血通常可自行缓解，严重病例可能需要手术干预，同时可采取一些支持性措施，如使用肝素防止腹腔内凝血、快速更换透析液促进血管收缩等。
- 缺血性结肠炎和坏死性小肠结肠炎：缺血性结肠炎和坏死性小肠结肠炎虽然在 PD 患者中较为罕见，但却是严重的胃肠道并发症。它们通常是由于肠系膜和肠道血流减少引起的，与腹腔内炎症、血管受损或先前存在的血管疾病有关。临床表现主要为腹痛、血便和全身感染症状，一旦发现，需要及时停止 PD，并根据情况进行手术治疗。
- 电解质和容量平衡紊乱：容量状态和电解质改变在 PD 患者中较为常见，维持容量平衡是 PD 治疗的关键。液体过载与血管事件发生率增加和死亡率升高相关，但由于多种因素，管理液体过载对儿科肾病学家来说是一个挑战。电解质失衡也经常出现，如低钠血症可能与容量过载或婴儿钠摄入不足有关，低钾血症与长期死亡率增加和腹膜炎风险升高有关，通过口服补充钾可降低腹膜炎风险。此外，容量收缩和低血压可能导致严重并发症，如前部缺血性视神经病变（Anterior Ischemic Optic Neuropathy，AION），在儿科 PD 患者中，AION 可能导致不可逆的双侧失明。
总结与展望
尽管在护理方案方面取得了进展，显著减少了儿童 PD 治疗中的感染性并发症，但非感染性并发症仍然是一个重大的临床挑战。机械性问题，如导管功能障碍、液体渗漏和疝气等，不仅会影响透析效率，还会降低患者的舒适度。长期接触 PD 溶液和反复发生的腹膜炎会导致腹膜膜逐渐衰竭，引发超滤失败、容量和电解质失衡，严重时还会出现 EPS，对患者的发病率和死亡率产生重大影响。此外，胰腺炎、血液腹和缺血性结肠炎等并发症也增加了儿科 PD 患者管理的复杂性。早期识别这些并发症并采取针对性的干预措施对于改善患者的预后至关重要。为了优化长期护理，未来的研究应重点关注改进导管管理技术、保护腹膜膜功能以及开发生物相容性好且不含葡萄糖的透析溶液。这些措施对于减少并发症、提高患者生活质量以及延长 PD 在儿科患者中的治疗效果具有重要意义。
