综述：体弱老年人 2 型糖尿病（T2DM）管理的挑战、当前创新成果与机遇 —— 欧洲老年医学学会（EuGMS）糖尿病特别兴趣小组的立场文件

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　　### 体弱老年人 2 型糖尿病管理的研究进展
2 型糖尿病（T2DM）在欧洲成年人群中较为常见，预计到 2045 年其患病率将因人口老龄化和肥胖率上升等因素而进一步增加。在 65 岁及以上的老年人中，糖尿病的患病率较高，且这一群体的健康状况差异较大，从健康独立到患有多种慢性疾病和残疾不等。体弱（frailty）是一种因生理储备减少而导致对心理和身体压力源易感性增加的状态，在老年人中更为常见，且糖尿病患者比非糖尿病老年人更容易出现体弱，这与许多不良后果相关，如残疾、住院和死亡率增加。因此，针对糖尿病和体弱的个性化医疗策略至关重要。

研究目的

本文由欧洲老年医学学会糖尿病特别兴趣小组撰写，旨在探讨体弱人群中 T2DM 管理的当前挑战和新兴机遇，通过将体弱评估纳入常规糖尿病护理，制定以患者为中心的策略，以改善治疗效果。具体而言，文章围绕如何有效将体弱评估整合到糖尿病护理中、如何优化体弱老年人的血糖控制和治疗效果、以及创新工具和技术（包括人工智能）如何改善这一人群的管理等问题展开。

体弱与糖尿病的关系

T2DM 与体弱风险增加相关，且可能导致向更高体弱水平的转变，但体弱是否直接导致糖尿病的发生尚不清楚。体弱会引起身体成分变化，影响代谢状态和糖尿病的发展轨迹。其中，“肌少性肥胖（sarcopenic obesity）” 表型表现为肌肉量显著减少伴内脏脂肪增加，与胰岛素抵抗加剧和心血管风险增加有关，会加速糖尿病进展；“厌食营养不良（anorexic malnourished）” 表型则以体重显著减轻和胰岛素抵抗降低为特征，糖尿病进展通常较慢。这两种对比鲜明的表型强调了对体弱老年糖尿病患者进行个性化护理的重要性。

体弱评估工具

尽管目前对于如何最好地评估体弱尚无普遍共识，但常用且经过验证的体弱模型包括身体虚弱表型和虚弱指数（FI）。身体虚弱表型通过无意体重减轻、疲惫、身体活动、步行速度和握力五个标准进行详细评估；虚弱指数则评估随着年龄增长在身体、心理和社会等多个功能领域的健康缺陷积累情况。然而，这些方法耗时耗资源，限制了其在常规临床实践中的应用。临床实践中常采用的临床虚弱量表（CFS）可在 5 分钟内完成评估，无需特殊设备。此外，简化的 Fried 虚弱量表和基于电子健康记录（EHRs）或行政索赔数据的自动虚弱评分（如电子虚弱指数 eFI）也已开发并得到临床验证，有助于更高效地识别体弱患者，为资源分配和综合老年评估（CGA）提供依据。

药物治疗创新

近年来，新型药物疗法为体弱糖尿病患者的管理带来了新机遇。钠 - 葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂（SGLT2i）不仅能有效控制血糖，还具有心血管和肾脏保护作用，对患有心力衰竭、慢性肾病和神经退行性疾病风险的老年人尤其有价值。但使用时需谨慎，因其可能导致一些不良反应，如营养不良、体位性低血压、跌倒、骨质疏松性骨折、反复尿路感染或尿失禁等。胰高血糖素样肽 - 1 受体激动剂（GLP - 1 RA）可改善血糖控制、减轻体重并具有心血管益处，还可能对认知功能有保护作用。双激动剂（如 tirzepatide）同时靶向 GLP - 1 和葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）受体，能更好地控制血糖和减轻体重，但这些药物可能会导致肌肉量减少，在使用前需评估患者的营养状况和代谢表型，避免用于营养不良或有营养不良风险的患者。此外，长效基础胰岛素类似物（包括超长作用制剂）为患者提供了更方便的给药方式，有助于改善血糖控制，但成本较高且使用注射药物可能需要社会支持。

护理的个性化

1. 综合风险 - 效益策略：管理体弱老年人的糖尿病需要以患者为中心的方法，平衡治疗益处与潜在风险。综合老年评估（CGA）至关重要，通过评估患者的功能状态、认知能力和心理社会因素等，为制定个性化治疗计划提供依据。同时，需定期重新评估，根据健康或功能状态的变化调整治疗方案和目标。
2. 个性化血糖控制目标：传统严格的血糖控制目标（如 HbA₁c<7%）已逐渐被摒弃，目前推荐根据患者的功能独立性、体弱程度和预期寿命制定个性化的 HbA₁c 目标。欧洲老年医学学会（EuGMS）与欧洲糖尿病老年工作组（EDWPOP）合作提出了分层目标，功能独立的患者 HbA₁c 目标为 7.0 - 7.5%（53 - 58.5 mmol/mol），部分依赖和体弱前期患者为 7.5 - 8.0%（58.5 - 63.9 mmol/mol），体弱或依赖患者为 8.0 - 8.5%（63.9 - 69.4 mmol/mol）。此外，还应重视限制血糖变异性，以减少急性并发症和长期不良后果的风险。
3. 降糖药物的调整：对于体弱、患有多种合并症或预期寿命有限的老年人，减少降糖药物的使用（de - intensification）越来越被认为是一种重要策略。定期进行药物审查，识别不必要或潜在有害的治疗，减少药物种类，降低药物相互作用风险，提高治疗依从性。例如，可将治疗方案简化为使用长效胰岛素类似物、每日一次的口服药物或低血糖风险较低的药物（如二甲双胍、SGLT2i 或 GLP - 1 RA）。二肽基肽酶 - 4（DPP - 4）抑制剂因其体重中性、低血糖风险低和安全性好等特点，适用于不同体弱程度的患者。
4. 非血糖管理的个性化：除了血糖控制，老年糖尿病患者的管理还应包括营养管理、预防保健、心血管风险管理和心理社会因素的关注。营养管理应注重维持肌肉质量和功能，通过充足的蛋白质摄入避免快速体重减轻。预防保健方面，疫苗接种对所有老年人都很重要，但对于预期寿命极有限的体弱患者，某些糖尿病相关并发症的常规筛查可能负担过重且益处有限；而对于功能储备较好的患者，这些筛查则对预防长期残疾和维持独立性至关重要。心血管风险管理通过控制血压、调节血脂和促进心脏健康行为来实现。同时，关注心理社会因素，如照顾者支持和患者偏好，通过共同决策确保治疗计划符合患者的目标和价值观。

数字健康技术的整合与人工智能驱动的解决方案

1. 数字健康技术的应用：技术进步为糖尿病管理带来了新的变革，连续血糖监测（CGM）系统、胰岛素泵、数字日记、智能手机应用、智能助手、可穿戴设备和远程医疗等技术的应用，为患者提供了更便捷的管理方式。CGM 系统能实时跟踪血糖水平，为药物调整和生活方式干预提供精确依据，还能通过警报预防严重低血糖事件，尤其适用于独居或认知障碍的患者。胰岛素泵与 CGM 结合可自动调整胰岛素剂量，数字工具则有助于记录和分享数据，支持治疗优化。远程医疗和在线咨询平台使医疗服务更易获取，新兴技术如机器人辅助系统和电动移动辅助设备也为糖尿病自我管理和提高生活质量带来了新的可能性。
2. 人工智能的作用：人工智能（AI）在糖尿病管理中的应用越来越广泛，可辅助临床医生做出数据驱动的决策。AI 系统能根据患者的特定需求制定个性化治疗计划，分析历史数据预测糖尿病相关并发症的风险，帮助管理老年人的多药治疗，平衡血糖控制与低血糖或其他并发症的风险。然而，新技术和 AI 在应用于老年体弱人群时面临一些挑战，如成本高、老年人技术素养有限、报销困难以及技术整合到常规护理中的复杂性等。需要简化界面并提供照顾者支持，以确保这些技术能有效应用于体弱人群。

结论与展望

将体弱评估整合到糖尿病管理中对于制定个性化策略至关重要。近期指南强调简化和放宽治疗方案，根据体弱程度和预期寿命调整血糖目标。识别出的两种代谢表型（厌食营养不良和肌少性肥胖）需要不同的管理策略。创新的药物治疗和数字工具（如 CGM）有很大潜力，但需解决技术素养等障碍。多学科协作、照顾者支持和社区干预对于改善患者治疗效果至关重要。未来研究应关注新疗法的长期安全性、技术的公平可及性以及将体弱评估整合到常规糖尿病护理中的实用策略，以优化这一脆弱人群的治疗效果，提高其生活质量。同时，文中还提出了多个关键研究领域的开放性问题，如药物对体弱和肌肉减少症的长期影响、技术在老年人群中的有效性和可及性、营养干预的最佳策略以及预防策略的优化等，为后续研究提供了方向。