综述：老年人处方质量与健康相关生活质量的关系：一项以房颤和多种合并症患者为重点的叙述性综述

这篇综述聚焦老年人房颤及多种合并症，探讨处方质量与健康相关生活质量（HRQOL）关系及干预措施。

　　# 老年人处方质量与健康相关生活质量的关系：聚焦房颤和多种合并症患者的研究进展
在医疗领域，当面对无法轻易治愈的疾病时，尤其是对于患有慢性疾病的老年人，治疗的重点往往会转向症状管理和预防疾病进展。在这种情况下，健康相关生活质量（Health-Related Quality of Life，HRQOL）成为衡量治疗效果的重要指标，它反映了个体对自身健康状况的主观感受和期望。然而，对于 HRQOL 的定义，目前尚未达成普遍共识，本综述将其定义为疾病、症状及治疗对个人自我感知健康状态和幸福感的影响。HRQOL 是一个受多种因素影响的主观、个体化概念，涵盖了身体、社会和心理等多个方面，符合生物 - 心理 - 社会模型。

在老年人中，房颤（Atrial Fibrillation，AF）是一种常见的心律失常疾病，且常与多种合并症共存，如高血压、心力衰竭、冠状动脉疾病、糖尿病和阻塞性睡眠呼吸暂停等。多种合并症的存在使得患者往往需要接受多药治疗（Polypharmacy），这不仅增加了药物管理的复杂性，还提高了潜在不适当处方（Potentially Inappropriate Prescribing，PIP）的风险。PIP 包括过度处方、处方不足和错误处方，可进一步分为潜在不适当药物（Potentially Inappropriate Medications，PIMs）和潜在处方遗漏（Potential Prescribing Omissions，PPOs）。PIP 与不良的患者相关结局和受损的 HRQOL 密切相关，因此，研究处方质量与 HRQOL 之间的关系，对于优化老年人的药物治疗、改善患者结局具有重要意义。

一、研究方法

为了深入探究处方质量与 HRQOL 的关系，研究人员进行了全面的文献检索。2024 年 8 月 16 日，通过 PubMed 接口检索 MEDLINE 数据库，使用了与 “潜在不适当处方” 和 “生活质量” 相关的关键词，并对纳入研究的参考文献列表进行了筛选。在筛选过程中，排除了会议摘要、社论和病例报告，仅纳入涉及平均年龄≥65 岁人群且使用经过验证的 HRQOL 评估工具或测量全球自我感知健康状态的研究。最终，从 1810 篇筛选文章中确定了 35 项研究纳入综述。

在评估 HRQOL 时，常用的工具可分为通用工具和特定工具。通用工具如 EuroQol-5 Dimension-5 Level 问卷（EQ-5D-5L）、12 项简短健康调查（12-item Short-Form Health Survey，SF-12）等，具有广泛的应用范围，可在不同人群和疾病中进行比较，并通过生成效用分数来量化患者的整体健康状态。然而，这些工具可能对 HRQOL 的特定变化不够敏感。特定工具则专注于与主要关注领域直接相关的方面，如疾病特异性工具，能够更精确地识别 HRQOL 的变化，但不便于在不同领域之间进行比较。

对于潜在不适当处方的评估，临床指南和多种明确及隐含工具已被开发出来。明确工具使用预定义标准来识别特定临床情况下的 PIP，而隐含工具则由质量指标组成，依赖医疗保健提供者的专业判断，关注患者的整体临床状况而非仅仅是药物和疾病。

二、多药治疗与健康相关生活质量的关联

多项研究表明，多药治疗与 HRQOL 之间存在关联。在社区居住的老年人中，多药治疗与较低的 HRQOL 相关，即使在调整了年龄、性别、合并症和认知功能等因素后，这种关联仍然存在。例如，使用 EQ-5D-5L 和 EQ 视觉模拟量表（EQ Visual Analogue Scale，EQ-VAS）测量发现，75 岁及以上的社区居住老年人中，多药治疗与较低的 HRQOL 得分相关。在患有 II 型糖尿病的老年人以及患有炎症性肠病的老年人中，也观察到了类似的结果。

然而，在评估多药治疗对 HRQOL 的影响时，存在混杂因素的问题。由于疾病负担与 HRQOL 之间的关联已得到充分证实，且多药治疗与疾病负担密切相关，因此很难区分治疗负担（多药治疗）和疾病负担对 HRQOL 的具体贡献。此外，合并症患者的基线健康状态也会进一步干扰这种区分，因为既往存在的疾病会影响 HRQOL，且不同疾病的影响可能不同。有研究开发了预测老年人多合并症患者 HRQOL 恶化的模型，结果表明多药治疗与 HRQOL 无关，而潜在不适当药物、药物遗漏、年龄、功能状态和基线 HRQOL 才是重要的预测因素，其中功能状态和基线 HRQOL 的影响最为显著。这提示我们，应更加关注药物治疗的适宜性，而非仅仅关注药物的数量，合理的多药治疗可能改善健康结局，进而提高 HRQOL。

三、处方质量与健康相关生活质量的关联

研究处方质量与 HRQOL 之间关系的研究结果并不一致。在住院患者和基层医疗人群中，部分研究发现 PIP 与较低的 HRQOL 相关，而另一些研究则未发现显著关系。在社区居住的老年人中，暴露于两种或更多 PIP 与较低的 HRQOL 效用评分相关。例如，一项研究发现，暴露于两种或更多 PIP 的社区居住老年人，其 HRQOL 效用评分的调整系数为 -0.09（标准误差 0.02）。

使用不同的 PIM 评估标准，研究结果也有所差异。应用 Beers 2019 标准识别 PIMs 的一项横断面研究发现，PIMs 与较低的身体和心理 HRQOL（SF-12）显著相关；而另一项使用 Beers 2012 标准的研究则报告，在 PIMs 患者中，HRQOL（EQ-5D）没有统计学显著差异。然而，在同一研究中，当使用老年人处方筛查工具（Screening Tool of Older Persons' Prescriptions，STOPP）版本 1 标准识别出两种或更多 PIMs 时，与较差的 HRQOL（EQ-5D）显著相关，调整回归系数为 -0.11（95% 置信区间 [-0.16； -0.06]）。

PPOs 也与 HRQOL 有关。在老年门诊患者中，使用正确治疗警报筛查工具（Screening Tool to Alert to Right Treatment，START）版本 2 标准识别出的 PPO 与较低的 HRQOL（EQ-VAS 和 EQ-5D 测量）相关，但与 SF-12 无此关联。在住院老年患者中，PPO 与 HRQOL（EQ-5D）之间未发现显著差异。

此外，针对特定药物类别（如抗胆碱能药物）的研究发现，较高的抗胆碱能负担与较低的 HRQOL 相关。在患有炎症性肠病、II 型糖尿病和心脏疾病（如 AF）等特定人群中，PIMs 和药物 - 药物相互作用与较低的 HRQOL 一致相关，即使在调整了多药治疗和合并症等因素后依然如此。

总体而言，在评估 PIP 与 HRQOL 的实际关联时，可能存在混杂因素的挑战，多药治疗是 PIP 的已知风险因素，且多药治疗与多种合并症密切相关，这可能会使评估复杂化。在分析中，虽然调整合并症数量可以解决部分潜在健康因素的影响，但可能无法完全捕捉多种合并症的复杂性及其对 HRQOL 的影响。因此，需要更细致的方法，如研究多种合并症的特征，以更准确地评估处方质量对 HRQOL 的影响。同时，还应注意多药治疗、PIP 和多种合并症之间的多重共线性问题，避免得出不准确的关联结论。目前，仅有一项研究专门探讨了老年 AF 患者处方质量与 HRQOL 之间的关系，这凸显了进一步研究的必要性。

四、改善处方质量的干预措施

（一）药剂师主导的干预措施

药剂师主导的药物审查受到了广泛关注。药物审查过程通常包括药剂师回顾患者的用药史，识别当前和过去的药物使用情况、药物不良反应（Adverse Drug Reactions，ADRs）和药物相关问题（Drug-Related Problems，DRPs），然后进行结构化的药物审查，评估药物治疗方案是否存在潜在的误用、使用不足或过度使用情况。对于识别出的 DRPs，药剂师会与医生和患者进行讨论，并制定药物管理计划，指导患者正确用药。

近期的一项范围审查表明，90% 的纳入研究显示，药剂师主导的干预措施总体上减少了 DRPs 和 PIMs。在一些研究中，虽然随机对照试验（Randomized Controlled Trials，RCTs）未发现统计学显著差异，但准实验和观察性研究报告了对 HRQOL 的显著积极影响。例如，一项单中心前瞻性对照试验发现，在老年住院患者中，药剂师主导的干预措施使 HRQOL（EQ-5D-3L）较基线有显著改善。然而，也有研究存在不同结果，如一项系统评价发现，在住院患者中，临床药剂师主导的药物审查对 HRQOL（EQ-5D 和 EQ-VAS 测量）没有统计学显著改善，可能是由于高辍学率导致；在基层医疗的一项集群随机试验中，评估针对老年多合并症患者的以患者为中心的护理模式时，发现 EQ-5D-5L 评分没有显著差异，且该研究中只有 49% 的干预参与者接受了预期的两次全面多学科审查，同时研究以药物数量作为 PIP 的衡量标准，而非关注识别出的 PIMs 和 PPOs，这些因素可能导致了结果不显著。

此外，一些研究还发现，药剂师主导的药物审查，尤其是那些涉及患者教育和多学科合作的干预措施，在减少 PIP 和 DRPs 以及改善 HRQOL 方面具有潜力。例如，一项非随机、非盲法研究强调患者教育和参与是干预成功的关键，结果显示在多药治疗的社区居住老年人中，该干预措施改善了 HRQOL（EQ-5D-5L 和 EQ-VAS 测量）；一项社区药房多咨询干预为多药治疗的老年人提供了全面护理，包括解决跌倒风险、疼痛管理、药物依从性等问题，结果显示 HRQOL 有积极变化，EQ-5D 评分平均变化为 0.025（95% 置信区间 [0.007； 0.042]）。然而，在一些情况下，如在体弱的老年疗养院居民中，由于全科医生对药剂师建议的应用率较低，可能导致 HRQOL 没有显著差异。

（二）医生主导的干预措施

医生主导的审慎减药干预措施通常对 HRQOL 的影响有限。在一项针对多药治疗的社区居住老年人的探索性对照前后试验中，经过 18 周的随访，未发现 HRQOL（EQ-5D-5L）有显著改善。类似地，在 SPPiRE 集群随机对照试验中，评估医生主导的药物审查对老年多药治疗且多合并症患者的影响，发现 6 个月时与常规护理相比，EQ-5D-5L 评分没有统计学显著差异，尽管干预组中处方药物的数量有统计学显著减少。

另一项研究中，全科医生使用基于 STOPP/START 版本 2 标准的临床决策支持系统 STRIPA 进行干预，12 个月后，HRQOL（EQ-5D-5L）没有显著差异，可能是由于建议的实施率较低（每位患者仅一项）。在 SENATOR 试验中，同样应用 STOPP/START 版本 2 标准进行软件辅助的药物审查，在住院的多药治疗老年多合并症患者中，未发现干预组和对照组之间 HRQOL 有统计学显著差异，可能是因为临床医生对建议的实施率非常低（15%）。然而，在慢性护理模式下进行的减药干预，使用 1 - 10 分的量表评估，发现自我报告的整体健康感知较基线有所改善。总体而言，医生主导的减药干预措施对 HRQOL 的影响通常有限，可能与实施率低有关，但在慢性护理模式下和采用多学科方法时，可能会改善 HRQOL。

（三）多学科干预措施

针对社区居住的多药治疗老年人，两项研究回顾了随机对照试验，评估多学科干预措施针对潜在不适当处方的有效性。这些研究发现，多学科干预措施改善了药物适宜性、依从性，减少了药物数量和相关成本，但在使用通用工具测量时，对 HRQOL 的改善甚微或无改善，汇总分析也未发现显著关联，且研究存在低确定性和高偏倚风险。在另一项系统评价中，使用 EQ-5D 和 SF-12/36 量表的研究未发现组间 HRQOL 有显著差异，而使用 15D 量表的三项研究结果不一，两项多学科方法显示减缓了 HRQOL 的下降。总体而言，多学科干预措施改善了药物管理，但对 HRQOL 的影响有限，需要进一步研究和更稳健的干预设计。

（四）老年护理机构中的干预措施

在老年护理机构中进行的干预措施通常对 HRQOL 的改善不显著。一项关于老年护理机构药物优化的系统评价报告称，药物适宜性有所改善，但健康相关结局没有显著差异。尽管有五项研究使用通用工具（SF-12 和 15D）和疾病特异性工具（阿尔茨海默病生活质量量表，Quality of life in Alzheimer’s Dementia，QoL-AD）评估 HRQOL，但汇总分析显示 HRQOL 没有显著差异。然而，一项采用多学科方法减少潜在有害药物使用的研究表明，使用 15D 评估时，HRQOL 下降速度较慢。

在一些随机对照试验中，如涉及老年护理机构中多药治疗的非体弱老年人的多中心 RCT（ReMinDARtrial），由于样本量较小，未观察到 HRQOL 或不良事件发生率有显著变化。在一项密集集群随机对照试验中，尽管药物负担指数显著降低，但 HRQOL 没有显著差异。此外，在体弱的老年护理机构居民中，尽管多学科团队努力减少药物使用，但 41% 的已识别药物未能成功减量或停药。同样，一项使用算法的全面多学科减药干预在 12 个月后对 HRQOL 没有影响，可能是由于样本量小、研究效能不足。在接近生命终点的体弱老年人中，改善处方质量也未能改变 HRQOL。总体而言，老年护理机构中的干预措施对 HRQOL 的影响有限，一些研究显示 HRQOL 下降较慢或无显著差异，实施减药的挑战和小样本量可能是导致这些结果的原因，未来研究需要更大规模的研究来更好地评估干预效果。

（五）针对特定药物类别和健康状况的干预措施

一些研究针对特定药物类别或人群进行干预。对三项关于抗胆碱能药物负担的随机对照试验的汇总分析显示，HRQOL 没有统计学显著差异，但其中一项研究报告称，在老年护理院居民中，经过老年病医生和药剂师的干预后，HRQOL 有所改善。在一项关于减药干预的系统评价中，包括随机对照试验和非随机对照试验，只有两项研究报告 HRQOL 有显著改善，这两项研究分别聚焦于对预期寿命较短的患者停用他汀类药物和停用苯二氮卓类药物超过 24 个月。在针对老年痴呆患者和恶性肿瘤患者的研究中，减药干预措施未改善 HRQOL。

仅有一项针对老年 AF 患者的研究，这是一项由药剂师领导的针对老年护理院 AF 患者的随机前瞻性试点和可行性研究。基于 AF 综合护理路径（ABC），药剂师制定药物建议并传达给全科医生。尽管使用了通用（EQ-5D）和疾病特异性（Atrial Fibrillation Effect on Quality-of-Life，AFEQT）评估工具评估 HRQOL，但由于研究样本量不足，且大多数居民的药物已经优化，无法得出结论。总体而言，这些针对特定药物类别和健康状况的干预措施结果不一致，大多数研究未显示 HRQOL 有统计学显著改善，且缺乏对 EQ-5D 评估工具维度的信息，未来需要更多研究来明确其对 HRQOL 的影响。

五、有效处方干预的障碍和促进因素

（一）患者相关因素

患者拒绝减药是干预研究中遇到的一个障碍，通常是由于害怕症状反弹，但拒绝的原因并不总是被充分探究。患者与药物的关系以及护理人员的参与也起着重要作用。例如，一项研究发现患者对药剂师进行药物审查存在担忧，而另一项研究强调患者与处方医生的关系比处方医生的头衔更受重视。通过确保关系的连续性，患者可以建立对医疗保健专业人员的信任，从而使专业人员能够根据患者的具体需求和最佳利益制定建议。此外，监测药物变化可以减轻患者的恐惧，让患者有时间适应处方的改变。教育并积极让患者和 / 或其护理人员参与共同决策，有助于克服他们的不情愿，促进减药过程。针对特定患者群体，如多药治疗、高治疗负担、特定诊断或多种合并症的患者，量身定制干预措施可能会提高干预的效果。

（二）处方医生相关因素

药物变更以改善处方质量的实施率在 15% - 58.5% 之间。一些药物，如苯二氮卓类、抗抑郁药、镇痛药、泻药、质子泵抑制剂、非甾体抗炎药和 β 受体阻滞剂等，停药成功率较低。医生不遵循减药建议的原因多种多样，包括认为当前处方有益、不适合患者、存在用药指征、药物由专科医生开具、症状复发和 / 或过去的负面经验等。此外，医生表示，如果药剂师能与患者定期沟通，他们会更信任药剂师的药物审查。这些发现表明在患者参与、跨专业合作和沟通方面存在差距。

临床指南和审查工具可以鼓励减药，但在老年多合并症患者中应用具有挑战性，因为这需要耗费时间、专业<【经验和知识，且缺乏足够的激励或行政支持。医生的决策还取决于患者的临床状况，例如在案例研究中，医生更倾向于为非心血管疾病患者停用心血管预防药物。面对面的讨论可能比远程沟通更有助于实施药物建议。医生的经验和知识水平在减药决策中起着重要作用，尤其是在缺乏指南的情况下。多学科团队可以帮助解决这些挑战，增强医生的信心，确保信息的连续性，减少因其他医生开具的药物而导致的减药障碍。

（三）干预相关因素

系统评价发现，当 HRQOL 作为主要结局时，减药干预在多药治疗的老年人中可改善 HRQOL；当 HRQOL 作为次要结局时，则无改善。干预研究通常主要调整年龄、性别、多种合并症和多药治疗等因素，而生活安排、医疗保健获取、社会经济地位以及护理机构或医院的护理质量等环境因素，也可能影响干预对 HRQOL 的影响。

虽然常用的通用 EQ - 5D 量表在检测减药后 HRQOL 变化方面的敏感性尚不确定，但 HRQOL 工具因其理论设计和构成的差异不可互换。例如，一项针对稳定型冠心病患者的研究对比了 EQ - 5D 和转换为 SF - 6D 效用分数的 SF - 12，发现二者虽有轻度相关性，但结果存在显著差异，表明不能互换使用。此外，评估 HRQOL 的个体维度变化，而非仅关注综合结果，有助于深入了解改善或下降的具体领域，识别与患者最相关的因素。

非处方药（Over - The - Counter，OTC）也与较低的 HRQOL 和药物不良反应相关，因此审查时应涵盖处方药和 OTC 药物。多药治疗的患者及其护理人员更重视缓解疼痛、焦虑和抑郁等症状的药物，而药物依从性通常与临床指标（如血压和胆固醇水平）的改善相关。药物不良反应（如头晕、疲劳、认知障碍和胃肠道不适）会降低 HRQOL，是导致不依从的主要原因之一。患者常被告知服药原因，但对潜在不良反应了解不足，这可能是由于担心引起患者恐慌或咨询时间有限，影响了信息的传达和理解。全面药物审查耗时较长，医疗保健专业人员在有限的咨询时间内难以权衡药物变更的潜在利弊，尤其是在缺乏适当指南的情况下。引入经过专业培训的人员（如老年护理临床药师）可减轻负担，明确药物审查和减药过程中的角色和责任，有助于提高参与度。软件工具可加快流程，但不能替代跨专业合作。长期随访和以患者为中心的方法对于持续的药物变更至关重要。

六、未来方向和结论

研究表明，与无房颤的老年人相比，房颤老年人的 HRQOL 较低，这主要归因于高症状负担和多种合并症。尽管已有研究探讨了 HRQOL 与房颤心律控制、心率控制或抗凝药物使用的关系，但房颤患者中 HRQOL 与合理处方之间的关系仍未得到充分研究，尽管 PIP 的发生率较高（73.2%）。未来研究应谨慎选择 HRQOL 评估工具，通用测量工具（如 EQ - 5D 和 SF - 12）可能无法全面反映房颤相关症状或合并症的特定影响，疾病或药物特异性量表可能对 HRQOL 变化更敏感，但尚未在干预研究中广泛应用。鉴于老年房颤患者常伴有多种合并症，结合通用和疾病特异性工具，有助于更全面地评估疾病和治疗对 HRQOL 的影响，以及处方干预的成本效益。

采用多学科、综合、以患者为中心的干预措施，对于实现可持续和适当的处方实践、改善 HRQOL 至关重要。房颤患者、护理人员和医疗保健从业者认为，患者教育、有效沟通、药物审查和生活质量是护理管理的关键要素。合理的药物治疗应结合对患者临床和功能参数的全面评估，考虑 HRQOL，并积极让患者参与药物治疗管理和治疗决策。以患者为中心的护理，需要整合不同医疗专业人员的专业知识，以应对老年人（包括房颤患者）的医疗复杂性。