综述：痴呆或轻度认知障碍（MCI）老年人的药物优化和减量干预结果：一项系统评价

这篇综述聚焦痴呆或轻度认知障碍（MCI）老人药物优化及减量干预，总结其效果，指明研究方向。

　　

1. 研究背景

在发达国家，多数患有痴呆或轻度认知障碍（MCI）的老年人存在多种长期疾病，常被开具五种及以上常规药物，即多药联用。多药联用会使这些老人面临药物相互作用、跌倒、认知能力下降、急诊就医、住院和死亡等风险，同时增加潜在不适当用药（PIM）的可能性。为减少多药联用带来的危害，药物优化和减量成为推荐手段。药物减量是指逐渐减少药物剂量、停药或换药，旨在管理多药联用并降低不良后果风险。已有证据表明，在多种情况下、药物种类及护理环境中进行药物减量是可行且安全的，还能使患者受益。然而，针对痴呆或 MCI 老年人的药物优化和减量的直接证据有限，且由于理解困难、沟通障碍及非正式护理人员参与等问题，在这一人群中优化用药较为复杂。

2. 研究方法

• 数据来源与检索：检索 CINAHL、Embase、Medline、PsychINFO、Web of Science 和 Cochrane 图书馆等电子数据库，时间跨度从数据库建立至 2024 年 1 月，同时检索纳入文献的参考文献列表以寻找潜在相关研究。
• 筛选与研究选择：运用 PICOS 框架制定纳入和排除标准，分三个阶段筛选文献。首先由不同作者独立双筛标题，接着用 Rayyan?软件独立筛选摘要，最后独立筛选全文，分歧通过讨论解决。
• 质量评估：采用混合方法评估工具（MMAT）评估纳入文献质量，由两位作者独立完成，最终评分经讨论确定，研究质量用于辅助数据解释。
• 数据提取：将纳入研究的数据提取至 Excel 表格，由多位作者独立完成，分歧通过讨论解决，提取内容包括研究基本信息、干预措施、随访情况、药物相关信息及结局等。
• 数据合成：因研究设计和结局指标的异质性，无法进行荟萃分析，故采用叙事合成法，依据干预类型对研究分组，将结局数据分类汇总并制表比较。

3. 研究结果

• 研究特征：共纳入 32 篇论文，涉及 28 项研究，发表于 2013 - 2024 年，研究在 12 个国家开展，多在长期护理机构进行，主要聚焦精神药物或 PIMs 的减量，多数研究随访期为 6 - 12 个月，研究质量参差不齐。
• 参与者特征：样本量 29 - 17933 人不等，参与者多为老年人，平均年龄 74 - 88 岁，女性占比 51% - 79%，多数研究针对痴呆患者，痴呆类型多未明确，诊断主要依据医疗记录和相关评估标准。
• 干预类型：论文依据干预类型分为 “药物审查和医疗专业人员教育干预”（14 篇）、“药物审查干预”（13 篇）和 “患者、护理人员和 / 或医疗专业人员教育干预”（5 篇）三组，各干预组使用多种药物减量工具。
• 干预结果
  • 药物相关结局：多数研究显示干预对减少精神药物、PIMs 数量和总用药数量有积极影响，部分研究表明能降低抗胆碱能负担，但不同研究测量方式和结果存在差异。
  • 临床相关结局：对行为和心理症状（BPSD）、跌倒、生活质量和认知的影响不一，多数研究未发现显著效果，少数有改善或恶化情况，且各研究评估方法和随访时长不同。
  • 安全相关结局：多数研究表明干预对死亡率和医院就诊率无不良影响或有轻微改善，显示出干预的安全性。

4. 讨论

• 干预效果的多面性：本系统评价纳入的研究显示，药物优化和减量干预在减少药物数量和提高用药合理性方面有一定成效，部分干预被认为是安全的，但对临床结局的影响不一致。多数研究聚焦长期护理或住院环境，对初级保健和社区环境的适用性有限。
• 研究现状的反思：精神药物和 PIMs 是主要研究对象，符合此前研究趋势。然而，临床结局数据报道较少，缺乏共识，且随访期短可能影响对某些临床变化的检测。此外，干预对生活质量的影响复杂，成本影响测量缺失。
• 未来研究方向：未来研究应关注初级保健和社区环境中的痴呆或 MCI 患者，开展更长随访期的随机对照试验（RCTs），研究共同决策方法的实现和影响，开发更有效的决策支持工具。

5. 研究结论

本综述首次系统评估了痴呆或 MCI 老年人药物优化和减量干预的效果，发现多数干预可减少药物和 PIMs 数量，但安全和临床结局证据有限。尽管如此，干预安全性的证据为潜在成本节约提供了支持。目前机构外研究较少，且缺乏哪种干预效果最佳的证据。未来干预设计需纳入患者和护理人员，开发定制化工具。鉴于人口老龄化和痴呆患病率上升，迫切需要在初级保健和社区服务环境开展高质量研究。