ESC 与 ACC/AHA 指南中心脏 CT 推荐差异显著，亟待建立统一标准

为探究 CCT 临床应用差异，研究人员对比 ESC 和 ACC/AHA 指南，发现二者在推荐数量、等级和证据水平上存在差异，对临床实践有指导意义。

　　在心血管疾病的诊疗领域，心脏计算机断层扫描（Cardiac Computed Tomography，CCT）作为一种重要的非侵入性成像手段，正发挥着越来越关键的作用。它能用于多种心血管疾病的诊断、预后评估以及治疗指导，随着技术的不断进步，其应用范围也在持续扩大。然而，目前不同专业学会制定的 CCT 应用指南存在差异，这给临床医生的决策带来了困惑。欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）和美国心脏病学会 / 美国心脏协会（American College of Cardiology/American Heart Association，ACC/AHA）分别制定的心血管疾病诊疗指南，是全球医疗工作者的重要参考依据，但二者对于 CCT 的推荐却有所不同。这种差异可能源于证据获取的不同、专家观点的分歧以及地域因素的考量等，严重影响了 CCT 在临床应用中的一致性，进而可能影响患者的诊疗效果。因此，探究这两个学会指南中 CCT 推荐的差异，并寻求统一的标准，显得尤为迫切。

为了解决上述问题，来自瑞士洛桑大学医院和洛桑大学等机构的研究人员 Nicolas Dayer、Nicola Ciocca、Panagiotis Antiochos 等开展了一项研究，相关成果发表在《The International Journal of Cardiovascular Imaging》杂志上。该研究通过系统回顾 ESC 和 ACC/AHA 的指南，深入对比其中关于 CCT 的推荐，分析二者的异同，以明确 CCT 在临床应用中的现状，为后续建立标准化的 CCT 推荐提供依据。

研究人员采用了系统回顾和统计分析的方法。首先，他们收集了截至 2024 年 12 月 ESC 和 ACC 网站上的所有指南，通过特定的检索词筛选出与 CCT 相关的推荐，并排除不相关的指南内容。随后，独立筛选和提取推荐内容，并对推荐的类别（Class of Recommendation，COR）和证据水平（Level of Evidence，LOE）进行整理。最后，运用描述性统计方法和特定的统计检验（χ2检验或 Fisher 精确检验）对数据进行分析，以比较不同指南间的差异。

研究结果如下：

1. CCT 推荐的总体比较：ESC 指南包含 40 条 CCT 相关推荐，其中 COR-I 级占 45%，COR-IIa 级占 35%，COR-IIb 级占 15%，COR-III 级占 5%；LOE-A 级占 5%，LOE-B 级占 50%，LOE-C 级占 45%。ACC/AHA 指南有 54 条推荐，COR-I 级占 33.3%，COR-IIa 级占 51.9%，COR-IIb 级占 11.1%，COR-III 级占 3.7%；LOE-A 级占 3.7%，LOE-B 级占 55.6%，LOE-C 级占 40.7%。总体而言，ACC/AHA 指南中 COR-IIa 级推荐比例显著高于 ESC 指南（P=0.04），但 COR-I 和 COR-IIb 级推荐比例相似（P=0.28；P=0.76）。在证据水平方面，两个指南中 LOE-B 和 LOE-C 级推荐比例无显著差异（P=0.54；P=0.84），且二者 LOE-A 级推荐数量均较少123。
2. 不同诊断亚组的 CCT 推荐比较：
   • 急性冠状动脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）：ACC/AHA 指南中关于 ACS 的 CCT 推荐比例更高，但未达统计学意义（5% vs. 13%，P=0.18）。ACC/AHA 指南提及多种可进行 CCT 的临床情况，还提到了分数血流储备计算机断层扫描（Fractional Flow Reserve Computed Tomography，FFRCT）；而 ESC 指南仅建议在特定情况下（疑似 ACS、低 / 阴性高敏肌钙蛋白、正常心电图）进行 CCT4。
   • 慢性冠状动脉综合征（Chronic Coronary Syndrome，CCS）：两个指南在 CCS 方面的推荐数量相同，但 ESC 指南中 COR-I 级推荐显著更多（8 vs. 2，P=0.02）。二者均不建议将 CCT 作为冠心病患者的常规随访检查56。
   • 心律失常：在心律失常领域，两个指南的推荐比例无显著差异（7.5% vs. 9.3%，P=0.73），都认可 CCT 作为评估结构性心脏病的替代成像方式7。
   • 先天性心脏病：ACC/AHA 指南有 6 条关于先天性心脏病的 CCT 推荐，且 COR-I 级比例高；ESC 指南则未给出正式推荐（0% vs. 11.1%，P=0.04），但在文本中提及 CCT 可用于特定诊断8。
   • 心肌病和心包疾病：二者在该领域的推荐比例无显著差异（15% vs. 7.4%，P=0.32），都提到 CCT 可用于判断心包增厚，以及在心脏磁共振成像禁忌或不可用时评估心肌病9。
   • 瓣膜性心脏病（Valvular Heart Disease，VHD）：ACC/AHA 指南中 VHD 的 CCT 推荐比例更高且有统计学意义（2.5% vs. 18.5%，P=0.02）。ESC 指南无 COR-I 级推荐，而 ACC/AHA 有 6 条。二者都支持在低流量、低梯度主动脉瓣狭窄患者中使用 CCT 评估病情，ACC/AHA 还推荐用于评估人工瓣膜相关问题10。
   • 心血管预防和运动心脏病学：心血管预防方面，两个指南推荐比例无差异（7.5% vs. 9.3%，P=0.73），都认可使用 CCT 计算冠状动脉钙化（Coronary Artery Calcium，CAC）评分指导治疗。运动心脏病学方面，ESC 指南有 2 条 CCTA 推荐，ACC/AHA 指南无相关推荐11。
   • 心内膜炎和心脏肿瘤学：心内膜炎方面，两个指南推荐比例无显著差异（10% vs. 1.8%，P=0.16），都建议使用 CCT 诊断。心脏肿瘤学方面，ESC 指南有 3 条推荐且 COR-I 级比例高，ACC/AHA 指南无相关推荐1213。
   • 心力衰竭：两个指南都只有 1 条推荐，ESC 指南强调 CCT 用于排除心力衰竭患者的冠状动脉狭窄；ACC/AHA 指南仅将其作为超声心动图结果不确定时评估左心室射血分数的替代方法14。
   
   

研究结论和讨论部分指出，ACC/AHA 指南对 CCT 的推荐范围更广，给予的 COR 和 LOE 更高，反映出其对 CCT 临床应用的认可度更高。然而，两个指南中 LOE-A 级推荐都较少，在一些新兴的心血管介入治疗领域，如经导管主动脉瓣置换术和经导管二尖瓣置换术的术前评估，目前都缺乏 CCT 相关推荐。这表明国际学会在提升推荐强度前，还在等待更全面、可靠的临床证据，也凸显了开展大规模、多中心随机试验的必要性，以填补知识空白，完善 CCT 在临床实践中的应用指南。此外，两个指南在不同心血管疾病的 CCT 应用推荐上存在差异，这可能导致临床实践的不一致。未来的指南更新应充分考虑新的证据和地域差异，制定更加标准化、基于证据的 CCT 应用推荐，从而更好地指导临床实践，提高心血管疾病的诊疗水平。

综上所述，这项研究系统地对比了 ESC 和 ACC/AHA 指南中 CCT 的推荐差异，为后续优化指南、规范 CCT 临床应用提供了重要参考，在心血管疾病诊疗领域具有重要意义。