术中等渗平衡液与低渗晶体液对小儿神经外科术后钠稳态的影响

为探究小儿神经外科手术中不同补液方案对钠稳态影响，研究发现等渗平衡液可降低术后钠稳态紊乱风险，但仍存在钠波动问题。

　　在小儿神经外科手术的世界里，液体管理就像是一场至关重要的 “隐形战斗”。以往，大多数前瞻性试验都将患有神经系统疾病的儿童，尤其是小年龄段儿童排除在外。可实际上，这些孩子发生低钠血症（血清钠＜135mmol/L）的风险极高，小儿神经外科手术后低钠血症的发生率在 4% - 88% 之间。手术过程中，抗利尿激素（ADH）的刺激会导致水潴留和低钠血症，而小年龄儿童由于肾功能发育不完善，对钠的调节能力有限，更容易受到影响。并且，相对较小的血清钠变化对小儿大脑的影响比成人大得多。

近年来，儿科液体管理发生了转变，从使用低渗静脉输液逐渐转向以等渗静脉输液为主。虽然有研究表明，等渗溶液可降低神经外科手术儿童低钠血症的风险，但也有人担心其会带来高钠血症、液体过载等不良后果。对于肾功能有限的小年龄儿童，等渗维持液的使用是否合适还存在争议。在小儿神经外科手术中，缺乏关于术中静脉维持液最佳选择的临床指导数据，临床实践中使用的术中维持液的张力差异很大。

为了解决这些问题，北京大学第一医院的研究人员开展了一项评估者盲法随机对照试验。研究人员旨在确定，与低渗液相比，术中给予等渗平衡液（Plasma-Lyte A）作为液体方案，是否能使接受大型神经外科手术的小儿电解质稳态变化更小。该研究成果发表在《BMC Pediatrics》杂志上。

研究人员的主要技术方法包括：首先，严格筛选符合条件的患者，这些患者为年龄不超过 6 岁、美国麻醉医师协会（ASA）身体状况分级为 I 或 II 级、因大型神经外科手术入院并接受全身麻醉的儿童，排除有颅内高压、严重肾和心肺疾病或术前钠代谢异常的患者。然后，通过计算机生成的随机序列和密封不透明信封进行随机分组，让患者分别接受等渗平衡液或 0.2% 低渗液（儿科电解质补充注射液 [3.75% 葡萄糖]）作为术中维持液。在手术过程中，规范麻醉管理，记录患者的各项数据，包括基线血清电解质水平、术中及术后不同时间点的血清电解质、阴离子间隙、葡萄糖和血红蛋白等指标。同时，密切观察患者术后的临床不良事件，如循环过载、癫痫发作、意识改变等。

研究结果如下：

1. 基线特征：最终 80 例患者纳入主要分析，等渗平衡液组和低渗液组在人口统计学数据和手术细节方面相似。术中，两组接受试验液体的平均量、总输液量、红细胞输注量和血管活性药物支持等方面均无显著差异123。
2. 实验室结果：血清钠水平在诱导后两组均下降，48 小时内趋于稳定。从手术结束到术后 24 小时，两组钠变化差异显著。等渗平衡液组术后血清钠变化在统计学上小于低渗液组，但临床差异不明显。等渗平衡液组术后低钠血症的发生率低于低渗液组，且术后 48 小时血红蛋白水平高于低渗液组。不过，两组在钾、氯、钙和镁等血清水平变化以及其他电解质紊乱发生率方面相似456。
3. 以患者为中心的结果：术后 48 小时内，两组液体摄入量无差异，但等渗平衡液组利尿较少。两组均未出现循环过载、低钠血症癫痫发作和意识改变等情况，术后不良事件、发热天数和住院时间也无显著差异78。

研究结论和讨论部分指出，与低渗液相比，术中输注等渗平衡液在统计学上可降低术后钠稳态紊乱的几率，但临床差异不明显。虽然等渗平衡液可减少术后第 0 - 1 天低钠血症的发生，但在这一脆弱人群中，输注等渗平衡液后仍存在明显的钠波动，部分患者出现血清钠升高或降低幅度较大的情况。此外，尽管两组术后钠水平与基线相比变化显著，但均未观察到循环过载或严重神经系统后遗症。不过，该研究存在一些局限性，如样本量相对较小、仅在一个中心进行、手术类型以癫痫为主等，这些限制了研究结果的普遍性。

总的来说，这项研究为小儿神经外科手术中的安全液体管理提供了更全面的实践建议，提醒医护人员在使用等渗平衡液时要警惕钠波动的潜在风险，未来还需要更多大规模、多中心的研究来进一步验证和完善小儿神经外科手术的液体管理方案。