前列腺癌多学科管理的新进展：挑战、突破与展望

研究人员针对前列腺癌患者心血管疾病风险问题，开展多学科管理研究，为优化治疗策略提供依据。

　　

前列腺癌治疗的困境与新探索

在现代医学的舞台上，前列腺癌的诊疗进展显著，为众多患者带来了希望的曙光。随着诊断技术的日益精准，如前列腺特异性抗原（PSA）检测、影像学检查的不断升级，以及治疗手段的多元化，手术、放疗、内分泌治疗等的联合应用，患者的癌症相关预后得到了极大改善。然而，这一进步的背后却隐藏着新的难题。越来越多的前列腺癌患者在与癌症抗争的过程中，遭遇了非癌症合并症的困扰，其中心血管疾病（CVD）尤为突出，逐渐成为威胁患者生命健康的重要因素。

从数据上看，心血管疾病已成为非转移性前列腺癌患者的主要死因，在转移性患者中也位列第二大死因。这一现象背后有着复杂的原因。年龄增长作为前列腺癌和心血管疾病的共同风险因素，使得老年患者在患病时面临双重挑战。癌症治疗的成功延长了患者的生存期，却也让他们有更多时间暴露于心血管疾病的风险因素之下。而雄激素剥夺疗法（ADT），作为前列腺癌治疗的重要手段，虽能有效抑制癌细胞生长，但会引发代谢紊乱，进一步增加心血管疾病的发病风险。这些问题相互交织，给前列腺癌患者的综合治疗和长期管理带来了巨大挑战。

为了破解这一难题，国际心脏肿瘤学会（IC-OS）联合欧洲泌尿外科学会、加拿大泌尿外科学会，精心策划并推出了一个 4-webinar 系列项目。来自麦克马斯特大学、拉德堡德大学医学中心、宾夕法尼亚大学等多所知名院校的研究人员积极参与其中。该项目聚焦于前列腺癌患者的多学科护理，深入探讨了目前推荐的诊断和治疗策略，全面剖析了知识空白点，并明确了未来的研究方向。相关研究成果发表在《Cardio-Oncology》杂志上，为该领域的进一步发展提供了重要的理论支持和实践指导。

研究方法概览

在此次研究中，研究人员主要采用了病例分析和文献研究两种关键方法。他们收集并深入分析了多个具有代表性的临床病例，涵盖了不同病情阶段、不同合并症情况的前列腺癌患者。通过对这些病例的详细剖析，研究人员得以全面了解前列腺癌患者在治疗过程中面临的心血管问题的复杂性。同时，他们广泛查阅了大量已发表的文献资料，包括临床研究报告、医学指南等，从中梳理出当前在前列腺癌和心血管疾病共病管理方面的研究现状、存在的问题以及已有的经验和成果。通过综合分析病例和文献，研究人员能够更系统地总结规律、发现问题，进而为后续的研究和临床实践提供有力的支撑。

研究结果解读

1. 临床病例挑战与应对策略：在实际临床中，前列腺癌患者常伴有复杂的心血管疾病。例如，有的患者患有高分级 III 期前列腺癌和糖尿病，同时是吸烟者，还存在无症状多支冠状动脉疾病（CAD）和明显缺血；有的患者新诊断前列腺癌（Gleason 评分 9 [5 + 4]），在接受 ADT 治疗时，伴有多种心血管风险因素、系统性动脉粥样硬化以及心力衰竭等。这些病例充分凸显了管理这类患者治疗的复杂性。面对这些复杂病例，在诊断和治疗顺序上，需要综合考虑多方面因素。若同时发现前列腺癌和 CAD，对于高分级前列腺癌患者，因其疾病进展风险高，可能需要优先治疗癌症；而低风险患者则可先处理心血管疾病。此外，还需权衡心血管干预的获益程度、并发症风险以及患者的个人偏好等。在稳定多支 CAD 的治疗中，虽然 ISCHEMIA 试验表明，对于一般人群，初始侵入性策略（包括冠状动脉造影和血运重建）并不优于保守策略（仅药物治疗，药物治疗失败时再进行冠状动脉造影），但前列腺癌患者具有特殊性，目前有多种药物策略可预防动脉粥样硬化血管疾病进展。在抗血栓治疗管理方面，由于前列腺癌患者存在血尿或围手术期出血风险，管理抗血小板治疗存在不确定性，多学科团队讨论并结合患者情况是较为合理的策略，同时可借助出血和缺血风险评分辅助决策。对于前列腺癌患者转诊至心脏病专家或心脏肿瘤专家的时机，目前缺乏明确标准，一些初级预防评分工具虽有一定参考价值，但尚未在前列腺癌人群中得到验证123。
2. 前列腺癌治疗的研究进展：从泌尿外科 / 肿瘤学角度来看，在围手术期治疗强化方面，PSMA 正电子发射断层扫描（PET）在检测微转移疾病中的作用日益凸显，但目前新辅助 ADT 在提高临床终点（如临床复发、生存）方面尚未显示出明显益处。一些研究尝试在传统 ADT 治疗中加入雄激素受体信号抑制剂（ARSIs），如正在进行的 PROTEUS 试验（NCT03767244），测试阿帕他胺 + ADT 与安慰剂 + ADT 在前列腺癌根治术前的疗效。同时，针对放疗在前列腺癌根治术前和 / 或术后的应用研究也在进行中，如 177Lu - PSMA - 617 在高风险局限性疾病患者中的 1 期试验。在转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）的转移导向治疗方面，新的成像技术如 PSMA PET/CT 有助于早期诊断，但对于寡转移性疾病的最佳治疗策略仍不明确。PRIMORDIUM 研究（NCT04557059）有望为同步和异时性寡转移性疾病的治疗提供更多见解。在 PSMA 配体治疗方面，基于 VISION 试验中观察到的总体生存和无进展生存改善，2022 年欧洲泌尿外科学会前列腺癌指南强烈推荐对预处理的转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）患者，若其存在≥1 个高表达 PSMA 的转移灶（摄取超过肝脏），可使用 177Lu - PSMA - 617 进行治疗。同时，联合 ADT、免疫疗法和聚（ADP - 核糖）聚合酶（PARP）抑制剂的治疗方法显示出一定前景456。
3. 心脏肿瘤学视角的启示：从心脏肿瘤学角度，乳腺癌的治疗为前列腺癌提供了借鉴。乳腺癌和前列腺癌患者的癌症治疗效果都有显著提升，但都面临心血管疾病的困扰，且癌症治疗都在一定程度上增加了心血管疾病风险。然而，目前仅在乳腺癌中建立并验证了风险预测模型，前列腺癌在这方面仍存在不足。此外，ADT 对前列腺癌患者的生活质量有诸多不良影响，如疲劳、肌肉力量下降、脂肪增加等，这些影响与心血管疾病存在重叠。不过，运动、饮食咨询、预防性药物（如他汀类药物）和积极控制风险因素等综合策略，可能有助于减轻 ADT 的不良影响。已有研究表明，结构化运动计划可改善接受 ADT 治疗的前列腺癌患者的身体成分，高强度间歇训练（HIIT）还可能降低 PSA 水平78。

研究结论与展望

这项研究全面而深入地探讨了前列腺癌多学科管理中的诸多关键问题，为临床实践提供了丰富且极具价值的指导。研究清晰地表明，心血管疾病已成为前列腺癌患者面临的重要挑战，多学科协作在前列腺癌治疗中至关重要。通过综合考量患者的个体差异、癌症特点以及心血管状况，制定个性化的治疗方案，有望提高患者的生存率和生活质量。

然而，目前仍存在许多亟待解决的问题。在心血管疾病风险预测和管理方面，需要开发更精准、适用于前列腺癌患者的风险预测模型，明确最佳的心血管预防和治疗策略。在前列腺癌治疗方面，需要进一步优化围手术期治疗方案，明确转移性疾病的最佳治疗策略，探索 PSMA 配体治疗的联合方案，以提高治疗效果。未来的研究应朝着这些方向深入开展，不断完善前列腺癌的多学科管理体系，为患者带来更多的希望和福祉。