综述：斯里兰卡不明病因慢性肾病（CKDu）患者食物和水的质量及来源

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　　### 慢性肾病的 “神秘面纱”：不明病因的挑战
慢性肾病（Chronic Kidney Disease，CKD）作为全球范围内严重威胁公众健康的重大问题，约 15% 的全球人口受其困扰。它被定义为肾脏损伤或肾功能受损（肾小球滤过率（Glomerular Filtration Rate，GFR）<60 ml/min/1.73 m2 或蛋白尿≥30 mg/24 h）持续三个月及以上。而那些找不到常见病因，如糖尿病、高血压和肾小球肾炎引发的 CKD，则被称为不明病因的慢性肾病（Chronic Kidney Disease of unknown etiology，CKDu）。

自 20 世纪 90 年代起，斯里兰卡农村地区出现了一种新型 CKD，也就是 CKDu，这使得当地肾病患者数量急剧增加。据统计，斯里兰卡约有 15 万人受到 CKDu 的影响，主要集中在北部、中北部、东部和乌瓦省，尤其是中北部地区的一些区域，CKDu 的患病率极高。

CKDu 给患者的生活带来了沉重打击，不仅严重影响患者自身健康，随着病情进展，还会给家庭带来巨大的经济负担。然而，CKDu 的病因一直是个未解之谜，虽然研究发现它主要出现在以地下水为主要饮用水源的农村地区，且氟化物、硬度以及铝、镉等重金属的协同作用，还有通过食物和水摄入的重金属都可能是致病因素，但多年来研究者们始终未能确定其确切病因。

探索食物和水的 “真相”：研究目的与方法

为了深入了解 CKDu，明确食物和水在其中扮演的角色，研究人员开展了这项系统综述。此次综述严格遵循系统评价和荟萃分析的首选报告项目（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta Analyses，PRISMA）2020 指南进行。

研究人员全面检索了 MEDLINE、EMBASE、PsycINFO 和斯里兰卡在线期刊数据库（Sri Lankan Journals Online Database，SLJOL），搜索时间从数据库建立至 2024 年 8 月。同时，还在 ResearchGate、Google Scholar 等平台进行了灰色文献搜索，并通过追踪相关论文的引用进一步补充资料。搜索关键词围绕 “慢性肾病”“食物和饮食”“水”“斯里兰卡” 展开，且限定语言为英语。

在筛选文献时，由两名独立的研究人员分别对检索到的文献标题和摘要进行筛选，之后对符合初步筛选的文献进行全文筛选。筛选过程中，根据预先设定的纳入和排除标准，排除了评估儿童、孕妇、透析患者、手术患者、创伤患者、其他肾病患者以及动物研究的文献，未专门研究 CKDu 的文献也被排除在外。

对于最终纳入的研究，研究人员提取了各类关键数据，包括研究类型、研究人群（地点、年龄、性别）、样本量、食物 / 水源、微量元素水平、主要阳离子 / 阴离子水平、水 / 食物中的农药 / 化肥水平、水的物理化学特征以及与研究目标相关的结果等。此外，还使用观察性队列和横断面研究的质量评估工具，对纳入研究的方法学质量进行了评估。

食物与水的 “污染危机”：研究结果

1. 食物污染情况：共有 18 项研究对斯里兰卡 CKDu 患者的食物质量和饮食进行了探索。研究涉及的食物样本丰富多样，涵盖了大米（包括抛光生米、未抛光生米和半熟米）、玉米、多种豆类（如绿豆、豇豆、kurukkan、大豆和 undu）、面包、动物源性食品、鸡蛋、淡水鱼（尼罗罗非鱼和黄油鲶鱼）、牛奶、油脂、莲藕、水果和蔬菜（如茎类、叶类蔬菜、椰子、山药和根茎类）以及红茶（散装茶、包装茶、茶叶研究所的茶、微型制造未分级红茶、红茶、烘干茶和茶浸液）。

研究人员重点检测了这些食物中的重金属浓度，发现镉（Cd）是最常见的重金属污染物，在 14 项研究中均有报告；其次是铅（Pb），砷（As）位列第三。此外，锰（Mn）、锌（Zn）、铜（Cu）、铁（Fe）、铬（Cr）、硒（Se）、钴（Co）、铝（Al）、汞（Hg）、锡（Sn）、钾（K）、钠（Na）、镁（Mg）、镍（Ni）、钙（Ca）和钒（V）等也被检测出存在污染情况。同时，还发现了赭曲霉毒素 A（Ochratoxin A，OA）、氟化物、氯化物、磷酸盐和硫酸盐等污染物。
2. 水污染情况：43 项研究针对斯里兰卡 CKDu 患者的水源和水质关系展开。研究涉及的水源广泛，包括各类水井（如挖井、深井、地面井、管井）、管道水、河流、水罐、水库、灌溉渠道、溪流和天然泉水等。

研究人员在这些水源中检测到了多种有毒元素，其中镉（Cd）、砷（As）、铅（Pb）是最主要的污染物。此外，还发现了锰（Mn）、铜（Cu）、铁（Fe）、锌（Zn）、镍（Ni）、铬（Cr）、铝（Al）、硒（Se）、钴（Co）、锶（Sr）、铀（U）、铷（Rb）、钼（Mo）、锂（Li）、钡（Ba）、钒（V）、硼（B）、汞（Hg）、锡（Sn）、锑（Sb）、钾（K）、钠（Na）、镁（Mg）、钙（Ca）和硅（Si）等元素。同时，水中还存在有毒阳离子（如 As³⁺、Cd²⁺、Pb²⁺等）、主要阴离子（如 F^-、Cl^-、Br^-等），部分研究还检测到了农药、化肥、有机磷、草甘膦、氨基甲基膦酸（Aminomethylphosphonic acid，AMPA）等物质。研究还对水的物理化学特征进行了评估，如 pH、电导率、碱度、硬度、总溶解固体（Total dissolved solids，TDS）等。

研究背后的 “思考”：讨论与展望

此次系统综述全面揭示了斯里兰卡 CKDu 患者食物和水的污染状况。受污染的食物和水源中含有大量的重金属、农药和化肥等污染物，这些污染物超出了推荐水平，对人体健康构成了严重威胁，尤其是对肾脏功能的损害。例如，研究发现大米和蔬菜中含有肾毒性重金属，内陆鱼中的重金属污染与 CKDu 患病率相关，高氟含量的水源也可能与 CKDu 存在关联。

在其他南亚发展中国家，CKDu 的患病率也呈上升趋势，这表明环境污染物对肾脏疾病的影响是一个广泛存在的问题。为了降低 CKDu 的负担，研究人员建议采取一系列措施，如确定低 Cd 浓度的水稻品种和适宜的稻田种植区域，教育农民减少食物中 Cd 含量的方法，推广食用精米等。

从研究方法学角度来看，纳入的研究存在一些不足之处。多数研究没有对样本量进行统计学论证，部分研究未明确预设纳入和排除标准，且在暴露和结果测量的有效性和可靠性方面有待提高。未来的研究应注重这些问题，同时还需深入研究草甘膦和 AMPA 对 CKDu 的影响、水的物理化学性质与 CKDu 的关系以及营养状况与 CKD 发病风险的关联等。

尽管本研究存在一定局限性，如语言限制可能导致部分斯里兰卡当地语言的研究未被纳入，但它为进一步研究 CKDu 提供了重要的参考依据。通过这些研究成果，人们对 CKDu 的认识又向前迈进了一步，也为后续制定针对性的防控策略奠定了基础。相信在未来，随着研究的不断深入，CKDu 的病因之谜终将被解开，从而为保障公众健康提供有力支持。