肾移植患者房颤消融的安全性与有效性研究：为心血管治疗开辟新路径

为探究肾移植患者房颤消融的安全性与有效性，研究发现该疗法与非移植者效果相当，意义重大。

　　

肾移植患者房颤消融研究：突破困境，探寻新径

在医学领域，肾脏移植（Kidney Transplant，KT）为终末期肾病（End-stage Renal Disease，ESRD）患者带来了新希望，与透析相比，它能显著提升患者的生存率、生活质量，还能改善心血管风险状况。然而，肾移植患者却面临着心血管疾病的高风险，这其中，心房颤动（Atrial Fibrillation，AF）作为慢性肾病（Chronic Kidney Disease，CKD）患者中最常见的心律失常，严重影响着肾移植患者的健康。AF 不仅会增加患者移植后的死亡风险、导致移植肾丢失，还可能引发中风，而肾移植也无法降低 AF 的发生风险。

由于肾移植患者心血管风险高，抗凝和抗心律失常治疗存在诸多不良事件，且抗心律失常药物与免疫抑制药物之间可能存在相互作用，使得 AF 的治疗成为一大难题。目前，关于肾移植患者 AF 消融治疗的数据极为匮乏，在此背景下，为了给肾移植患者 AF 的治疗提供更可靠的依据，来自德国石勒苏益格 - 荷尔斯泰因大学医院吕贝克校区和意大利米兰萨科大学医院的研究人员开展了一项前瞻性研究。该研究成果发表在《Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology》上，为肾移植患者 AF 的治疗带来了新的曙光。

研究方法

研究人员采用了前瞻性队列研究方法，在两个欧洲高容量电生理中心，纳入了 2017 年 4 月至 2022 年 3 月期间所有连续接受 AF 消融的肾移植患者。同时，通过 1:3 的倾向评分匹配，从吕贝克消融登记处选取了症状性 AF 患者作为对照组，这些患者接受了首次肺静脉隔离（Pulmonary Vein Isolation，PVI）。研究过程严格遵循赫尔辛基宣言的伦理标准，并获得了当地伦理委员会的批准。

在研究过程中，对患者的基线数据进行了详细记录，包括人口统计学特征、AF 类型、心血管风险因素、合并症等。通过慢性肾脏病流行病学协作组（CKD-EPI）公式估算肾小球滤过率（Estimated Glomerular Filtration Rate，eGFR），并依据肾脏病改善全球预后（Kidney Disease Improving Global Outcomes，KDIGO）指南对患者的 CKD 状态进行分类，在不同时间点评估患者的肾功能。

在手术过程中，进行了全面的术前评估，包括实验室检查和经食管超声心动图，以排除心内血栓。根据患者所使用的口服抗凝药物类型，采取不同的管理策略。手术在深度镇静下进行，通过超声引导获取股静脉通路，采用多种技术进行 AF 消融，并根据术者判断进行额外的病变处理。术后密切监测患者情况，评估是否出现并发症，并按照规定调整抗凝和抗心律失常药物的使用。

在随访方面，分别在术后 6 个月、12 个月和 24 个月安排随访，进行实验室检查、经胸超声心动图和 12 导联心电图检查，通过动态心电图监测评估心律，同时收集肾移植组患者的肾脏科随访信息。研究设定了主要安全终点和次要终点，主要安全终点为手术相关并发症的复合指标，次要终点包括随访期间无 AF 发生以及手术对肾功能的影响。统计分析使用 SPSS 软件进行，通过多种方法对不同类型的数据进行分析和比较。

研究结果

1. 患者群体特征：研究共分析了 64 例患者，肾移植组 16 例，对照组 48 例。肾移植组患者基线肌酐水平显著高于对照组，eGFR 则显著低于对照组。两组在 AF 类型、平均射血分数方面无显著差异，但肾移植组的 CHA₂DS₂-VASc 评分显著更高，表明其血栓栓塞风险更高。在抗心律失常药物和口服抗凝药物的使用上，两组差异不显著。
2. 手术数据和主要安全终点：肾移植组最常使用的消融方法是射频消融（Radiofrequency Ablation，RFA），两组手术时间无显著差异，但肾移植组使用的静脉造影剂明显更少，部分患者甚至未使用造影剂。两组在主要安全终点上无显著差异，不过肾移植组有 1 例患者出现腹膜后出血，需要多次输血和延长住院时间；对照组有 2 例患者出现短暂性膈神经麻痹，1 例患者发生手术相关的吸入性肺炎。术后，两组的 eGFR 中位数均无显著变化。
3. 随访和次要终点：肾移植组和对照组的平均随访时间分别为 17 个月和 15 个月。随访期间，两组的心律失常复发率无显著差异，12 个月无心律失常生存率以及总无心律失常生存率也相似。肾移植组所有患者在最后一次随访时均停止使用抗心律失常药物，而对照组仍有 19.6% 的患者在接受治疗。消融手术对肾移植组的肾功能无显著负面影响，但有 1 例患者因大出血并发症出现急性肾损伤（Acute Kidney Injury，AKI），最终导致移植肾丢失和需要透析。此外，肾移植组有 1 例患者因非心血管原因死亡。

研究结论与讨论

该研究是目前肾移植患者 AF 消融治疗最大规模的队列研究，其结果表明，导管消融（Catheter Ablation，CA）在肾移植患者 AF 治疗中是可行的，其安全性和有效性与非移植个体相当。这一发现具有重要意义，它为肾移植患者 AF 的治疗提供了新的选择。

在安全性方面，虽然肾移植患者存在多种增加手术风险的因素，但本研究中肾移植患者的总体并发症发生率并未高于对照组。然而，肾移植组中出现的严重出血并发症导致患者肾功能恶化，这强调了在该类患者中谨慎管理口服抗凝药物、围手术期抗凝以及预防血管通路并发症的重要性。

在有效性方面，尽管肾功能受损是 AF 复发的风险因素，但本研究中肾移植患者 CA 后的复发率和再次手术需求与对照组相似。并且，CA 使得肾移植患者能够停用抗心律失常药物，避免了药物副作用以及与免疫抑制治疗的相互作用。

在肾功能影响方面，虽然消融手术未对肾移植组患者的肾功能产生显著负面影响，但由于手术相关并发症和造影剂使用可能导致 AKI，因此降低手术相关并发症发生率、减少造影剂使用对于保护肾移植患者的肾功能至关重要。

不过，该研究也存在一定的局限性。研究为非随机观察性研究，样本量较小，可能影响结果的普遍性；未对患者进行连续心电图监测，可能低估 AF 复发率；存在选择偏倚，且研究结果可能无法在低容量中心重现。但总体而言，该研究为肾移植患者 AF 的治疗提供了重要的参考依据，未来还需要更多大规模、高质量的研究进一步验证和完善相关结论。