综述：危重患者静脉淤血超声评分（VExUS）与急性肾损伤的关联：观察性研究的系统评价和荟萃分析

这篇综述通过系统评价和荟萃分析，发现 VExUS 评分与危重患者 AKI 发生率升高相关。

　　# 静脉淤血超声评分与危重患者急性肾损伤的关联研究进展
在生命科学和健康医学领域，静脉淤血超声评分（Venous Excess Ultrasound Score，VExUS）与急性肾损伤（Acute Kidney Injury，AKI）之间的关系备受关注。这一关联不仅涉及到危重患者的救治策略，还影响着临床医生对患者病情的评估与干预。本文将深入探讨相关研究进展，揭示 VExUS 评分在评估危重患者 AKI 风险中的作用。

研究背景

静脉淤血在危重患者中较为常见，且与器官功能障碍密切相关。以往，中心静脉压（Central Venous Pressure，CVP）常被用于评估静脉淤血，但它存在诸多局限性，如测量需采用侵入性方法，测量结果受多种因素影响，包括技术测量问题、静脉回流与心室功能的相互作用、胸腔内压力变化（如气胸、心脏压塞、使用呼气末正压通气（Positive End Expiratory Pressure，PEEP）等情况），这使得其在评估静脉淤血时的准确性大打折扣，在许多患者中难以有效识别静脉淤血状况1221。

VExUS 评分作为一种新兴的评估方法，借助床旁超声（Point-of-Care Ultrasound，POCUS）对内脏包封器官（如肝脏和肾脏）的多普勒波进行分级，从下腔静脉（Inferior Vena Cava，IVC）扩张情况入手，展现出了独特的优势。已有研究表明，在心脏手术患者中，VExUS 评分与 AKI 的关联比 CVP 更为紧密。然而，在普通危重患者中，VExUS 评分与 AKI 的关系尚缺乏足够的证据支持。为了填补这一空白，研究人员开展了此次系统评价和荟萃分析3。

研究设计与方法

研究注册与遵循规范

本次研究严格按照 Cochrane 协作手册和系统评价与荟萃分析的首选报告项目（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses，PRISMA）声明的指南进行，并在 PROSPERO 平台上注册，注册号为 CRD5355134。

纳入与排除标准

研究筛选严格设定了纳入和排除标准。纳入的必须是前瞻性和横断面研究，且在患者入住重症监护病房（Intensive Care Unit，ICU）的第一天至少进行一次 VExUS 评分评估；研究对象为危重患者，即因器官监测或支持需求而入住 ICU 的患者；同时，研究需至少报告一个感兴趣的结局56。

排除的研究包括临床前研究、包含儿科患者的研究、病例报告和会议摘要，以及非英文的文章5。

检索策略与数据提取

研究人员系统地检索了 PubMed、Embase 和 Cochrane 图书馆数据库，检索时间从数据库建立至 2024 年 4 月 30 日。使用的检索词涵盖 “危重患者”“ICU”“重症监护”“vexus”“静脉淤血”“vexus 评分”“急性肾损伤”“肾衰竭” 等。

由两位作者（R.H.M., L.G.P.）依据预先设定的检索标准和质量评估，从已发表的全文文章中独立提取研究特征、事件发生率和 / 或调整后的优势比（Odds Ratio，OR）。利用 Zotero 软件（版本 6.0.36）排除重复研究，并对纳入文章和相关文献进行回溯检索（滚雪球法）和正向检索（引文追踪）。若已发表研究中缺少所需数据，会联系相应作者获取。若出现分歧，则与第三位作者（E.M.）讨论解决78。

研究终点

研究的主要终点是根据改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease Improving Global Outcomes，KDIGO）的定义确定的 AKI 发生情况；次要终点为全因死亡率。静脉淤血依据 Beuabien-Souligny 及其同事的原始研究，定义为 VExUS≥29。

质量评估

两位研究者（R.H.M., L.G.P.）运用预后研究质量评估工具（Quality in Prognosis Studies，QUIPS）对纳入研究的质量进行独立评估。该工具从研究参与、研究损耗、预后因素测量、结局测量、研究混杂、统计分析和报告六个领域对研究进行评估，将研究标记为低、中、高偏倚风险。若评估过程中出现差异，则通过共识解决。此外，还通过漏斗图分析评估主要结局的小研究效应（发表偏倚）10。

统计分析

采用优势比（OR）和 95% 置信区间（Confidence Interval，CI）对二分类终点的合并治疗效果进行比较，以 p 值小于 0.05 为治疗效果显著。运用 Cochran Q 检验和I2统计量评估研究的异质性，当 p 值小于 0.10 且I2>25%时，认为存在显著异质性。研究使用 DerSimonian 和 Laird 随机效应模型来处理研究间的异质性，统计分析借助 Review Manager 5.4.1 软件完成11。

研究结果

研究筛选与特征

最初的检索共获得 494 项结果，经过去除重复记录和不符合标准的研究后，17 项研究进入全文审查阶段。进一步筛选排除 9 项研究，再通过回溯研究纳入 1 项，最终确定 9 项研究纳入分析，涉及 1036 名患者。

这些研究中，3 项专门针对心脏手术患者，1 项聚焦于急性冠状动脉综合征患者，其余则涵盖普通危重患者。患者的平均年龄为 62.7 岁，女性占 37.1%（385 人），入住 ICU 时静脉淤血的患病率在 1.7% - 27% 之间，既往慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease，CKD）的患病率在 3% - 25.5% 之间，有两项研究未报告该数据1213。

VExUS 评分与 AKI 的关联

综合研究结果显示，入住时 VExUS 评分≥2 与 AKI 的发生存在显著关联（OR = 2.63；95% CI：1.06 - 6.54；p = 0.04；I2=74%）。在亚组分析中，非心脏手术患者亚组中，静脉淤血与 AKI 无明显关联（OR = 1.69；95% CI：0.25 - 11.53；p = 0.59；I2=79%）；而心脏手术患者亚组中，两者的相关性更强（OR = 3.86；95% CI：2.32 - 6.42；p < 0.00001；I2=0%）。不过，各亚组之间的相互作用并无统计学意义（p = 0.21）1415。

VExUS 评分与全因死亡率的关联

在 9 项研究中，有 3 项未提供全因死亡率数据。对其余数据进行分析后发现，VExUS 评分与全因死亡率无显著关联（OR = 1.25；95% CI：0.71 - 2.19；p = 0.44；I2=8%）15。

质量评估结果

在纳入的 9 项研究中，3 项整体存在中等偏倚风险，其余研究被认为整体偏倚风险较低。漏斗图显示出轻微的不对称性，暗示可能存在小研究效应，但由于研究数量有限，无法进行 Egger 回归检验16。

研究讨论

主要发现的意义

本次荟萃分析涵盖了 9 项研究的 1036 名患者，比较了 VExUS 评分定义的有静脉淤血和无静脉淤血的危重患者中 AKI 的发生率。结果表明，静脉淤血与 AKI 的发生增加相关，但与全因死亡率无关。心脏手术和非心脏手术亚组之间未发现显著的相互作用17。

全身静脉淤血是液体耐受性（Fluid Tolerance，FT）概念的重要组成部分。FT 指不同器官在不引发或加重器官功能障碍的情况下耐受液体输注的能力，受年龄、结构性心脏病、疾病严重程度和糖萼功能障碍等多种因素影响。评估 FT 需从左、右两个血流动力学腔室入手，而 VExUS 评分可用于评估右心腔室的 FT 状况1819。

静脉淤血导致器官功能障碍的机制较为复杂。静脉淤血时，静脉静水压力升高会降低器官灌注压力；同时，血容量过多引发的血液稀释以及红细胞扩散距离增加，会损害微循环20。

与其他研究的比较

尽管 VExUS 评分在评估静脉淤血方面展现出一定潜力，但此前的研究多集中于心脏手术患者，在其他危重患者亚组中的验证较少。不同研究在研究人群、样本量和研究方法上存在差异，导致在普通 ICU 患者中，VExUS 与 AKI 之间的关联缺乏有力证据22。

研究的局限性

本研究存在一些局限性。首先，分析仅纳入了观察性研究，包括横断面研究和前瞻性研究，不同研究类型的合并可能引入潜在的混杂因素和固有偏倚。其次，研究仅评估了患者入住 ICU 时的 VExUS 评分，未评估 72 小时后的情况，而这一时间点的评估可能会减轻静脉淤血对临床结局的影响23。

再者，纳入研究之间存在显著的异质性（I2=74%），这可能源于患者群体的差异，研究涵盖了从心脏手术患者到急性冠状动脉综合征和脓毒症患者等广泛的危重患者类型，这些差异可能影响 AKI 的发生率、发病机制以及对液体管理和静脉淤血的反应24。

另外，非心脏手术患者亚组分析显示 VExUS 评分与 AKI 发生率无相关性，但亚组间的相互作用无统计学意义，这可能部分归因于统计效力不足。在普通 ICU 患者中，AKI 的发生机制多样，如脓毒症、肾毒性和器官间的相互作用等，与心脏手术患者相比，静脉淤血对 AKI 发生的影响可能相对较小24。

最后，由于报告不完整和缺乏个体患者数据，无法对其他相关结局（如无机械通气天数和 ICU 住院时间）进行统计分析24。

研究结论

本次对 9 项观察性研究的荟萃分析表明，通过 VExUS 评分测量的静脉淤血与危重患者，尤其是心脏手术患者亚组中 AKI 的发生率增加相关，但与死亡率无关。鉴于研究人群的异质性，在解释这些结果时需谨慎。未来还需要更多研究来评估基于 VExUS 评分的管理策略是否能产生临床影响并改善患者预后。

随着研究的不断深入，VExUS 评分有望为临床医生评估危重患者的病情、制定合理的治疗方案提供更有价值的参考，从而更好地保障患者的健康。