综述：评估、改善、检测、引导：院外心脏骤停期间院前经食管超声心动图标准化方案的叙述性综述与建议

本文介绍院外心脏骤停时院前经食管超声心动图（TEE）“评估 - 改善 - 检测 - 引导” 方案，助力急救。

　　

院外心脏骤停的现状与挑战

在过去几十年间，超声技术在医疗领域的应用愈发广泛。自 2015 年起，超声被推荐用于检测心脏骤停的可逆病因。在院外心脏骤停（Out-of-hospital Cardiac Arrest，OHCA）的救治中，经胸超声心动图（Transthoracic Echocardiography，TTE）已存在不同的应用方案，但由于胃胀气、除颤电极片以及手部位置等因素的影响，TTE 获取的图像质量常受到限制，而且获取理想图像需要丰富的经验。相比之下，经食管超声心动图（Transesophageal Echocardiography，TEE）在急诊科对 OHCA 的治疗中展现出诸多优势，如能检测可逆病因、确定最大按压区域（Area of Maximal Compression，AMC），还能在不确定情况下辅助判断细颤型心室颤动（Ventricular Fibrillation，VF），并且在进行脉搏检查时，TEE 所需时间最短。不过，目前尚无针对院前使用 TEE 的规范方案，这一现状迫切需要改变。

研究方法

为了制定出适用的院前 TEE 方案，研究人员开展了叙述性文献综述，检索 PubMed 数据库时使用了 “心肺复苏”“院外心脏骤停”“超声心动图”“超声” 等关键词。同时，结合作者所在的高级院前急救团队的实践经验，重点针对成人非创伤性 OHCA，制定出全面的 TEE 方案。

超声设备的选择与使用

用于院前 TEE 的设备多为便携式，但需要注意的是，这些设备目前并未获得 CE 认证用于院前场景，在救护车中也没有经过批准的运输固定装置。它们的重量一般在 3.5 - 10.5kg 之间，电池续航时间为 1 - 2 小时。虽然在临床研究中，伦理委员会会判断其使用的适宜性，但由于仅在院内固定环境下被认证用于重症患者，其在院前的广泛应用仍面临一些阻碍。

院内 TEE 的应用现状

在急诊科，TEE 的应用已较为成熟。临床指南和方案对于确保临床医生快速、有针对性地解答诊断问题至关重要。目前常用的心脏评估方案有完整方案和快速方案，具体选择取决于实际情况。几乎所有方案所使用的超声窗口与 TTE 类似，除了经食管中段双腔静脉（ME bicaval）视图。常见的 TEE 窗口包括经食管中段四腔心（Mid-esophageal four-chamber，ME4CH）视图、经食管中段长轴（Mid-esophageal long axis，MELAX）视图、经胃短轴（transgastric short axis）视图和经食管中段双腔静脉视图。虽然没有明确的文献支持某一特定方案，但精准获取图像的重要性已得到广泛认可。

院前 TEE 方案的提出

研究人员提出了 “评估 - 改善 - 检测 - 引导” 的院前 TEE 方案，该方案流程清晰。在实施过程中，根据基础设施和财政资源情况，可选择一次性探头，这样能省去每次使用后的清洁步骤，还能避免探头受损；若使用可重复使用探头，则需每次使用后严格按照卫生规范进行清洁。便携式 TEE 设备可放置在救护车内或急救站，放置在车内时要确保易于取用且始终保持电量充足，同时车内温度应保持稳定，以保证设备处于最佳工作状态。

对操作人员的培训也至关重要，当前指南建议至少进行 10 次对患者和模拟器的 TEE 检查操作训练。由于复苏 TEE 操作的时间敏感性和复杂性，院前操作人员应在心脏麻醉或重症监护超声心动图方面具备丰富经验。实施院前 TEE 的方式多样，经过额外培训的急诊医疗服务（Emergency Medical Service，EMS）医生、专门的研究团队或专业响应团队都可承担此项工作。

潜在风险、限制与禁忌证

院前 TEE 存在一定风险，如可能导致出血、意外拔管或探头损坏，最常见的是轻微上消化道出血。虽然目前尚未有气管插管移位的报道，但某些研究已将已知食管疾病患者或创伤后患者排除在外。近期研究虽未报告严重不良事件，但严格使用咬口器、妥善固定导管并小心操作润滑探头，可降低风险。此外，在 OHCA 救治过程中，有时难以获取包含所有结构的最佳视图。

其禁忌证分为绝对和相对禁忌证，依据美国超声心动图学会指南，绝对禁忌证包括食管病变（如狭窄、肿瘤、穿孔）、内脏穿孔和活动性上消化道出血。但在院前环境中，患者病史信息有限，难以确保完全排除绝对禁忌证。院前特有的禁忌证为无法进行气管插管和创伤性心脏骤停，不过创伤性心脏骤停可视为相对禁忌证，需根据不同治疗优先级进行判断。

准备与插入步骤

在初始的高级生命支持（Advanced Life Support，ALS）阶段，就需要有专门的团队成员准备好 TEE 所需设备。所有病例都必须先进行气管插管，声门上气道装置应在进行其他 ALS 干预时同步更换。插入 TEE 探头时，可能需要更换一些商用设备，如 Thomas 管固定器，可用弹性绷带或粘性固定替代。按照 ALS 指南要求，需持续进行呼气末二氧化碳（etCO₂）监测，以监测气管插管位置和在优化 AMC 过程中心输出量的变化。

为减少复苏过程中因患者出现生命体征而导致的探头损坏，应使用咬口器。若已放置口胃管或鼻胃管，移除它们有助于探头插入，因为这些管道可能产生轻微伪影，降低图像质量，影响评估。在插入探头前，必须排除上述 TEE 的禁忌证。插入探头时无需暂停胸外按压，一人进行抬下巴操作，同时操作人员插入 TEE 探头，插入至牙齿处测量深度为 30 - 35cm 时，可停止抬下巴操作。

不同视图的获取与作用

1. ME4CH 视图：插入探头至 30 - 35cm，直至识别出二尖瓣，该视图用于显示心室和心房。理想情况下可进行探头回撤以减少图像缩短，但在 OHCA 时并非重点。通过转动探头，可将左心室或右心室置于中心位置。此视图可用于评估心律，检测细颤型 VF 和假性无脉电活动（Pseudo-pulseless Electric Activity，PEA）。
2. MELAX 视图：在相同深度将探头旋转至 110 - 130°，可显示左心房、左心室、左心室流出道、主动脉瓣和升主动脉。稍微回撤探头可评估升主动脉。结合 ME4CH 视图，能全面评估 AMC，若 AMC 位于主动脉根部或左心室流出道（Left Ventricular Outflow Tract，LVOT）上方，应调整按压点至更靠下的位置。
3. AoD SAX 视图：将探头旋转至 0 - 10° 并向左（逆时针）转动，可显示降主动脉短轴视图。调整深度以确保图像质量最佳。该视图用于检测主动脉夹层等可逆病因，还可在体外心肺复苏（Extracorporeal Cardiopulmonary Resuscitation，eCPR）时可视化动脉和静脉导丝，确保血管插管安全。
4. 双腔静脉视图：在进行 eCPR 插管时需要此视图，将探头向右（顺时针）转动并向前旋转至 90 - 110°。在该视图中，右心房位于中心，上腔静脉在右侧，下腔静脉在左侧。可用于引导静脉插管，确保插管位置准确。

基于 TEE 的干预措施

该方案通过上述 TEE 视图，旨在评估不确定情况下的潜在心律、改善胸外按压质量、检测可逆和不可逆病因，并在 eCPR 时引导导丝和静脉插管。根据检查结果，可在 TEE 持续引导下立即采取相应干预措施。对于在专业急救团队到达前已恢复自主循环（Return of Spontaneous Circulation，ROSC）的患者，需谨慎评估风险和获益后，再考虑是否进行 TEE 检查。

1. 评估心律：插入探头后，利用 ME4CH 视图可立即进行心律评估。TEE 能检测到外部除颤电极片无法识别的细颤型 VF，以便及时进行恰当治疗；还能检测假性 PEA，结合动脉导管，相比手动触诊能更好地评估心输出量，优化血流动力学管理。
2. 改善胸外按压质量：通过 TEE 评估胸外按压的深度和 AMC 位置，还可评估按压频率。结合 MELAX 和 ME4CH 视图能全面评估 AMC，若 AMC 位置不佳，可在 TEE 监测下调整按压点，同时观察调整对左心室流出道闭合、主动脉压力和呼气末二氧化碳的影响，以提高胸外按压质量。
3. 检测病因：在 OHCA 初期，检测可逆和不可逆病因对治疗至关重要。在 ME4CH 视图中评估右心室大小，结合心房或心室内血栓，可辅助诊断肺栓塞。心包积液可能由主动脉夹层或心肌梗死后心肌破裂引起，若发现大量心包积血并伴有主动脉夹层，高度提示 A 型主动脉夹层。但超声结果不能单独作为终止复苏的依据。
4. 引导操作：为提高操作安全性，在超声引导下进行血管穿刺后，利用双腔静脉视图和降主动脉视图可视化动脉和静脉导丝。确保导丝位置正确，避免误插管。在持续胸外按压下，TEE 可引导静脉插管，根据引流导管类型确定插管位置，插管成功后还可评估心脏功能。

初步实践经验

维也纳开展的可行性研究以及海德堡大学医院的实践，为院前 TEE 的应用积累了初步经验。自 2023 年起，海德堡大学医院共记录了 27 例使用院前 TEE 的病例，其中 13 例为 eCPR 病例。通过 TEE，识别出 2 例 A 型主动脉夹层患者并停止心肺复苏，还发现了心包填塞、肺栓塞等可逆病因，部分病例根据 TEE 结果调整了 AMC。在 eCPR 插管过程中，TEE 用于可视化导丝，但有时在胸外按压时难以显示降主动脉，此时可短暂暂停按压或通过 MELAX 视图观察动脉导丝，但后者可能会遗漏进入颅外血管的导丝。

讨论

本文提出的 “评估 - 改善 - 检测 - 引导” 方案，为院前 TEE 的应用提供了标准化的方法，能帮助急救人员进行有针对性的评估。与其他可能包含更多视图的方案相比，该方案舍弃了经胃短轴视图，以平衡可行性和风险，同时保留了用于评估主动脉病变的 AoD SAX 视图。

在引入新工具时，需要考虑伦理问题。在 OHCA 的临床研究中，无法在患者入组前获取知情同意，应尽快告知患者入组情况以及使用 TEE 的信息。此外，使用 TEE 可能会导致运输延迟，影响其他救命干预措施的实施，因此对于已恢复自主循环或符合院内 eCPR 条件的患者，建议优先选择早期转运，而非进行 TEE 检查。

虽然目前尚不清楚院前 TEE 对患者生存率的影响，但通过 TEE 引导改善胸外按压质量、发现可逆病因并提高 eCPR 等侵入性操作的安全性，有望带来积极的临床效果。未来研究应关注院前 TEE 干预措施的效果，如 AMC 调整、心律评估和 eCPR 引导等对患者中心结局指标的影响，还应评估 TEE 在胸外按压频率和深度视觉评估方面是否优于加速度计。

结论

一项观察性研究、两篇病例报告以及初步实践经验均表明，院前 TEE 具有可行性。在此基础上提出的方案，为将院前 TEE 整合到 EMS 系统中提供了结构化的方法。但未来仍需进一步评估和完善该方案，在不同的 EMS 系统（包括城市、农村和国际环境）中进行测试，以确保其适应性和外部有效性。同时，应关注方案实施的可行性，包括操作人员培训要求、操作挑战和患者安全等方面。通过标准化报告和分享研究结果，该方案有望成为提升院前诊断水平、改善患者预后的重要工具。