综述：肺移植受者中的非结核分枝杆菌感染

这篇综述聚焦肺移植受者非结核分枝杆菌（NTM）感染，涵盖诊断、治疗及管理要点。

　　

肺移植受者中非结核分枝杆菌的流行病学

非结核分枝杆菌（NTM）是全球重要的病原体，尽管肺结核总体发病率下降，但 NTM 的发病率却呈上升趋势。由于世界大部分地区缺乏向公共卫生部门的强制报告，NTM 感染的准确发病率尚不清楚，美国的研究显示其患病率为 1.4 - 6.6/10 万人。某些疾病，如囊性纤维化、纤毛运动障碍和 α - 1 抗胰蛋白酶缺乏症，会增加肺部 NTM 感染的风险。肺移植受者因需使用免疫抑制药物，总体上更易发生呼吸道感染，其 NTM 疾病的估计发病率为 0.46 - 2.3%，高于其他实体器官移植受者。

至少 25 种 NTM 可导致人类疾病，在肺移植受者中，肺部感染最常见的病原体包括脓肿分枝杆菌复合群（Mycobacteroides abscessus complex）、鸟分枝杆菌复合群（Mycobacterium avium complex）、堪萨斯分枝杆菌（Mycobacterium kansasii）和蟾分枝杆菌（Mycobacterium xenopi）。肺移植受者中 NTM 疾病最常见的表现是肺部疾病，其次是皮肤和软组织感染、骨和关节感染、播散性感染、留置导管感染、淋巴结炎等，这与其他实体器官移植受者不同，后者的 NTM 感染多表现为皮肤和软组织病变。

肺移植受者中 NTM 感染的诊断

NTM 感染的诊断颇具挑战，尤其是肺部感染。这是因为 NTM 广泛存在于环境中，常从自来水系统、呼吸护理设备中分离出来，难以区分感染和定植，且培养分离所需时间较长。目前，针对肺移植受者 NTM 感染的诊断尚无特定指南，多数临床医生采用美国胸科学会 / 欧洲呼吸学会 / 欧洲临床微生物学和传染病学会 / 美国传染病学会（ATS/ERS/ESCMID/IDSA）的指南，该指南要求结合临床症状（症状加影像学表现）和微生物学证据（两份痰培养阳性、一份支气管肺泡灌洗（BAL）培养阳性，或活检阳性且痰或 BAL 培养一份阳性）进行诊断。胸部计算机断层扫描（CT）提示肺部 NTM 疾病的表现包括结节、空洞性病变和多灶性支气管扩张。当怀疑 NTM 疾病时，呼吸道样本（痰、支气管肺泡灌洗液或肺组织）需进行液化、离心浓缩、4% 氢氧化钠去污（以排除其他菌群），然后进行培养，最好同时在液体培养基和固体培养基系统中进行。

NTM 感染对肺移植候选资格的影响

NTM 感染是否作为肺移植候选资格的决定因素仍存在争议。2018 年对 21 个移植中心的全球调查发现，只有 61% 的中心有关于 NTM 感染影响肺移植候选资格的正式政策。部分中心要求在移植前完成 3 个月的抗生素治疗。以往，脓肿分枝杆菌感染被视为肺移植的禁忌证，但一些回顾性研究表明，感染该菌的患者死亡率并无差异，这使这一观点受到质疑。美国移植学会（AST）建议，NTM 疾病患者在肺移植前应接受治疗，最好进行双侧移植，并注意避免新肺被原肺污染；如果移植中心有处理脓肿分枝杆菌的经验，可考虑对感染该菌的患者进行移植。英国胸科学会（BTS）认为，NTM 感染，包括脓肿分枝杆菌感染，不是肺移植的禁忌证，但建议在移植前进行治疗，并告知患者移植后感染（包括播散性疾病）的风险；然而，如果患者无法耐受最佳的 NTM 治疗，或尽管治疗但 NTM 疾病仍进展，BTS 则将其视为肺移植的禁忌证（但未提供移植前治疗持续时间或痰菌清除的建议）。国际心肺移植学会（ISHLT）2021 年的共识文件也不认为 NTM（包括脓肿分枝杆菌）是肺移植的禁忌证，但建议在有分枝杆菌治疗经验的中心处理这些感染。目前，ATS、BTS 和 ISHLT 均未对肺供体 NTM 筛查提出正式建议，但 2023 年美国多位肺移植专家发布的关于肺移植受者 NTM 的共识声明建议，对供体肺进行支气管灌洗或肺活检，并进行抗酸杆菌涂片和培养。

肺移植受者中 NTM 感染的管理

NTM 感染在所有患者群体中都难以治疗，原因包括治疗周期长、失败率高、药物耐受性差，以及许多菌种和药物缺乏体外和体内抗菌药敏试验结果。肺移植受者感染 NTM 时，还面临药物相互作用和耐受性的问题。AST 有针对实体器官移植受者的治疗指南，而 BTS 和 IDSA 未区分移植受者和普通人群的治疗。

AST 建议使用至少两种抗生素（理想情况下为三种）进行治疗，优先使用利福布汀而非利福平，以减少与钙调神经磷酸酶和 mTOR 抑制剂的相互作用，尽可能降低免疫抑制程度，并考虑对局部疾病进行手术评估。BTS 和 IDSA 建议对肺部 NTM 感染至少使用三种有效药物。

由于实体器官移植受者需使用经细胞色素 CYP3A4 系统代谢的钙调神经磷酸酶或 mTOR 抑制剂，药物相互作用成为特别关注的问题。抑制 CYP3A4 系统的抗生素会导致免疫抑制剂水平升高，反之亦然。利福平是 CYP3A4 的强效诱导剂，由于担心免疫抑制剂水平降低，在服用钙调神经磷酸酶和 mTOR 抑制剂的移植受者中通常避免使用；利福布汀对 CYP3A4 的抑制作用较弱，在这一人群中比利福平更受青睐。大环内酯类药物，尤其是克拉霉素，会抑制 CYP3A4，可能导致免疫抑制剂水平升高，因此在这一群体中阿奇霉素更受推荐。

治疗药物监测通常仅推荐用于全身使用的氨基糖苷类药物，不过 BTS 也建议对肾衰竭患者监测乙胺丁醇。IDSA 则建议，当患者在充分治疗后痰培养仍未转阴时，应检测药物浓度。根据 IDSA 指南，如果患者正在服用其他可能延长 QTc 间期的药物，临床医生应考虑进行心电图（EKG）监测。虽然大环内酯类药物与 QTc 间期延长有关，但有证据表明，服用大环内酯类药物的患者与安慰剂组相比，心律失常和死亡率并未增加。然而，IDSA 指南仍建议，若患者同时服用其他延长 QTc 间期的药物，应考虑进行 EKG 监测。肺移植受者常接受三唑类抗真菌药物预防治疗，这也是一种可延长 QTc 间期的药物，凸显了对这一群体进行 EKG 监测的重要性。在其他抗分枝杆菌药物的不良反应方面，一项回顾性研究发现，服用大环内酯类药物的患者听力损失有非显著性增加，IDSA 建议根据年龄、合并症和资源情况进行听力图监测。对于所有接受胃肠外氨基糖苷类药物治疗的患者，建议进行听力测定和血清肌酐监测。在开始使用乙胺丁醇治疗前，应评估患者的视力和色觉。听力图、视力和色觉的监测频率尚未明确界定，建议根据药物、年龄、医疗复杂性和资源情况为每位患者量身定制。根据 IDSA 的建议，口服治疗的患者应每 1 - 3 个月监测一次全血细胞计数、肝功能和基本代谢指标，胃肠外治疗的患者应每周监测一次。

为监测抗分枝杆菌治疗的效果，AST、BTS 和 IDSA 都建议每 1 - 3 个月进行一次痰培养，BTS 和 IDSA 还建议在治疗开始后的 6 个月和 12 个月进行培养以判断疗效。此外，BTS 建议在治疗开始和结束时进行胸部 CT 检查以确保治疗有效，而 IDSA 考虑到影像学反应的可变性和其他潜在肺部疾病的干扰，未对影像学监测提出正式建议。

NTM 体外药敏试验的挑战

NTM 感染管理的一个主要问题是，大多数抗分枝杆菌药物的体外药敏试验结果与临床反应缺乏相关性。这可能是由于体内多种抗生素的协同作用难以在体外测量。检测阿奇霉素和乙胺丁醇等抗分枝杆菌药物在实验室存在技术挑战（分别是溶解性问题和缺乏可重复性），因此不建议报告这些结果。此外，临床和实验室标准协会（CLSI）尚未为许多抗生素 - 病原体组合确定折点，如乙胺丁醇用于鸟分枝杆菌复合群（MAC）、异烟肼用于堪萨斯分枝杆菌、奥马环素用于快速生长分枝杆菌等。某些抗分枝杆菌药物，如氯法齐明、泰地唑胺和贝达喹啉，尚无标准化的检测程序或折点，但可通过肉汤微量稀释法进行检测。CLSI 的 M24 文件为 NTM 的体外药敏试验提供了指南，建议对临床意义明确的分离株采用肉汤微量稀释法。2018 年发布的 M24 文件第三版进行了扩展，纳入了针对氨基糖苷类和大环内酯类的分子基因型检测方法。IDSA 临床实践指南建议对鸟分枝杆菌复合群（针对大环内酯类和阿米卡星）、堪萨斯分枝杆菌（针对利福平）和脓肿分枝杆菌（大环内酯类和阿米卡星）进行基于药敏试验的治疗检测。然而，对于肺移植受者，由于宿主免疫功能低下，许多移植中心在药敏试验结果出来前就开始经验性使用抗生素治疗。

肺移植受者中 NTM 感染的结局

目前尚无严格研究比较肺移植受者与普通人群 NTM 感染的治疗结局。仅有两篇系统综述和荟萃分析描述了肺移植受者的 NTM 感染情况。2023 年的一项系统综述和荟萃分析检查了 11 项研究，涉及 3371 名 NTM 培养阳性的肺移植受者，发现囊性纤维化或移植前 NTM 分离的患者与真正的 NTM 疾病相关，而非定植；研究还指出，NTM 临床疾病（而非定植）与死亡率增加有关。2011 年的一项回顾性研究则发现，NTM 临床疾病和定植率均与肺移植后较高的死亡率相关。同样，2015 年对 33 名实体器官移植患者的研究发现，移植后前 3 年感染 NTM 的患者死亡率更高。另一项 2023 年的系统综述和荟萃分析聚焦于肺移植前的 NTM 肺部疾病，分析了 16 项研究，共 92 名肺移植受者，发现 46% 的移植前 NTM 肺部疾病患者在移植后出现 NTM 肺部疾病证据，且移植前肺部 NTM 治疗时间越长，移植后肺部 NTM 疾病和 NTM 相关死亡的发生率越高，这可能是因为治疗时间长的患者病情更难治。

由于大多数综述分析的是死亡率，而非治疗后的微生物学治愈情况，因此治疗成功与否更难判断。在一项对 93 例实体器官移植和干细胞移植患者 NTM 感染的综述中，造血干细胞移植（HSCT）受者的治愈率为 62%，肾移植受者为 44%，心脏移植受者为 32%，但未提供肺移植受者的数据。

特定病原体的考量

脓肿分枝杆菌复合群

脓肿分枝杆菌复合群于 2018 年基于系统发育基因组学从分枝杆菌属中分离出来，是一种快速生长的分枝杆菌（RGM）物种复合群，由三个亚种组成：脓肿分枝杆菌亚种脓肿亚种（M. abscessus subsp. abscessus）、马赛亚种（subsp. massiliense）和博莱特亚种（subsp. bolletii）。在肺移植受者中，脓肿分枝杆菌是 NTM 疾病的最常见病因。其传播主要被认为是通过水源的气溶胶化，但也有证据表明可能存在人与人之间的传播，尤其是在囊性纤维化患者之间。该复合群通常引起肺部疾病，也常导致皮肤和软组织感染，与其他快速生长分枝杆菌类似。

以往数据表明，脓肿分枝杆菌感染预示着肺移植后较高的死亡率，但新的研究表明，肺移植后脓肿分枝杆菌感染可以得到控制，这使得脓肿分枝杆菌从绝对禁忌证转变为相对禁忌证。2015 年的一项研究发现，实体器官移植后 NTM 感染患者的死亡率较高，但脓肿分枝杆菌与其他 NTM 之间无差异。最近的数据表明，若移植中心采用积极的监测策略，感染脓肿分枝杆菌的肺移植受者可获得良好的生存率。AST、BTS 和 ISHLT 不再将脓肿分枝杆菌视为肺移植的禁忌证，但建议仅在有分枝杆菌治疗经验的中心进行移植。

CLSI 已为 RGM 确定了阿米卡星、头孢西丁、环丙沙星、克拉霉素、多西环素或米诺环素、亚胺培南、利奈唑胺、莫西沙星和复方磺胺甲恶唑的折点。值得注意的是，RGM 可通过 erm 基因诱导产生大环内酯类耐药，这需要延长培养 14 天才能检测出来。由于博莱特亚种脓肿分枝杆菌已知具有功能性 erm 基因，其克拉霉素应报告为耐药，而脓肿亚种和马赛亚种脓肿分枝杆菌则应进行克拉霉素肉汤稀释检测。因此，参考实验室进行亚种水平的鉴定非常重要。

AST 建议使用阿奇霉素加两种胃肠外药物（阿米卡星、亚胺培南、替加环素或头孢西丁）进行治疗，并在药敏试验结果出来前开始治疗。BTS 建议初始进行 4 周的静脉注射阿米卡星、替加环素和亚胺培南，加口服克拉霉素或阿奇霉素；之后，建议患者进入持续治疗阶段，使用口服抗生素（大环内酯类加以下一种至三种药物：氯法齐明、利奈唑胺、米诺环素或多西环素、莫西沙星和复方磺胺甲恶唑）加吸入性阿米卡星。IDSA 建议对脓肿分枝杆菌进行基于药敏试验的大环内酯类和阿米卡星检测，若对大环内酯类敏感则使用，且至少使用三种有效药物（根据药敏试验，可能包括头孢西丁、阿米卡星、亚胺培南、利奈唑胺或替加环素）。BTS 建议在痰菌转阴后至少持续治疗 12 个月，而 IDSA 由于缺乏支持性临床研究，未提供治疗持续时间的建议。

奥马环素是一种新型的氨甲基环素类药物，在体内和体外对脓肿分枝杆菌均有活性。多个病例系列表明，该药物治疗脓肿分枝杆菌感染有效且安全。其他可考虑用于 RGM 的药物包括贝达喹啉、泰地唑胺和氯法齐明。参考实验室，如美国国家犹太医学中心（National Jewish Health），现在可提供针对快速生长分枝杆菌的奥马环素药敏试验。

鸟分枝杆菌复合群

鸟分枝杆菌复合群（MAC）由 11 种生长缓慢的分枝杆菌组成，最常见的是鸟分枝杆菌（M. avium）和胞内分枝杆菌（M. intracellulare），是美国、北美和澳大利亚临床上最常见的 NTM。值得注意的是，MAC 是肺移植后第二常见的 NTM 感染病原体。MAC 可从市政供水系统中分离出来，部分原因是其对氯化消毒具有较高的抗性，其感染被认为主要是由于储水器的气溶胶化。MAC 通常表现为肺部感染，但也可引起播散性感染、皮肤 / 软组织感染、骨 / 关节感染和胃肠道感染。

CLSI 建议对临床相关的 MAC 分离株进行体外药敏试验作为基线检测，并对大环内酯类治疗复发或先前接受过大环内酯类治疗的患者进行重复检测。在对照试验中，对 MAC 而言，仅大环内酯类和阿米卡星的体外检测结果与临床反应存在相关性，CLSI 已为克拉霉素、阿米卡星（静脉注射和吸入）、莫西沙星和利奈唑胺确定了折点。利福霉素类和乙胺丁醇的体外药敏试验与临床反应相关性较差，CLSI 未为这两种抗生素提供折点。莫西沙星和利奈唑胺对 MAC 有 CLSI 折点，但疗效尚未确定。

AST 建议使用阿奇霉素、利福布汀和乙胺丁醇进行三联治疗，用利福布汀替代利福平以减少与钙调神经磷酸酶或 mTOR 抑制剂的相互作用。BTS 建议使用阿奇霉素（或克拉霉素）、利福平和乙胺丁醇进行三联治疗。IDSA 建议使用阿奇霉素、乙胺丁醇和第三种抗分枝杆菌药物进行三联治疗，对于非空洞性结节或支气管扩张疾病，首选每周三次给药；对于空洞性疾病，IDSA 建议在每日口服治疗的基础上，加用胃肠外氨基糖苷类药物治疗 2 - 3 个月。IDSA 建议在治疗 MAC 期间每月进行痰抗酸杆菌（AFB）培养，若患者在初始治疗 6 个月后痰培养仍持续阳性，建议考虑加用吸入性脂质体阿米卡星。三个学会均建议在痰菌转阴后继续治疗 12 个月。

堪萨斯分枝杆菌

堪萨斯分枝杆菌是一种生长缓慢的光产色 NTM，通常引起肺部感染，被认为是全球临床样本中第六常见的 NTM 分离株。监测研究表明，该菌存在于水系统中，提示传播途径可能是饮用受污染的水或吸入气溶胶。有证据表明，它可能是心脏移植受者中最常见的 NTM 物种。关于肺移植受者感染堪萨斯分枝杆菌的数据较少，一般认为它是比脓肿分枝杆菌和鸟分枝杆菌复合群更少见的 NTM 感染病因。

CLSI 已为堪萨斯分枝杆菌确定了克拉霉素、利福平、阿米卡星、环丙沙星、多西环素、利奈唑胺、米诺环素、莫西沙星、利福布汀和复方磺胺甲恶唑的折点。CLSI 建议对所有临床相关的堪萨斯分枝杆菌分离株进行利福平检测（通常无需检测利福布汀，因为在这种情况下利福平是可靠的替代指标）。虽然异烟肼和乙胺丁醇用于治疗该感染，但由于最低抑菌浓度（MIC）结果与临床反应缺乏相关性，不建议进行检测。CLSI 建议，若利福平耐药，应对分离株进行其他抗生素检测（包括阿米卡星、环丙沙星、利奈唑胺、莫西沙星、多西环素、复方磺胺甲恶唑）。

AST 建议使用利福布汀、乙胺丁醇和<异烟肼或阿奇霉素进行三联治疗。bts 建议使用利福平、乙胺丁醇和异烟肼或一种大环内酯类（阿奇霉素或克拉霉素）进行三联治疗。idsa 建议使用利福平、乙胺丁醇和异烟肼或一种大环内酯类。由于三联口服治疗效果良好，idsa 不建议对堪萨斯分枝杆菌感染使用氨基糖苷类药物，无论病情严重程度如何。值得注意的是，堪萨斯分枝杆菌因吡嗪酰胺酶（激活吡嗪酰胺所需的一种酶）活性降低，对吡嗪酰胺天然耐药。ast 和 bts 建议在痰菌转阴后持续治疗至 12 个月，而 idsa 鉴于缺乏痰菌转阴 12 个月后继续治疗有益的证据，建议固定疗程为 12>

偶然分枝杆菌群

偶然分枝杆菌群（Mycolicibacterium fortuitum group）在 2018 年基于系统发育基因组学从分枝杆菌属中分离出来，是一个包含 17 种快速生长分枝杆菌（RGM）的菌群，在人类中最常见的是偶然分枝杆菌（M. fortuitum）、外来分枝杆菌（M. perigrinum）和创伤分枝杆菌（M. septicum）。这些菌种可从水系统、土壤和灰尘中分离出来。临床上，偶然分枝杆菌群通常引起亚急性至慢性皮肤和软组织感染，可能与外科手术、创伤、美容手术和纹身有关。其在肺部感染中的作用尚不清楚，有证据表明它更可能是一种短暂的定植菌，而非肺部疾病的真正病因，大多数肺部分离病例无需抗生素治疗。在肺移植受者中，偶然分枝杆菌感染通常仅见于病例报告，因为其在肺部的致病性较低。

CLSI 已为 RGM 确定了阿米卡星、头孢西丁、环丙沙星、克拉霉素、多西环素或米诺环素、亚胺培南、利奈唑胺、莫西沙星和复方磺胺甲恶唑的折点。偶然分枝杆菌已知含有 erm 基因，应被推定为对大环内酯类耐药，但 CLSI 仍建议进行克拉霉素肉汤稀释检测以确认。

AST 建议使用氟喹诺酮类、磺胺类或阿米卡星进行双联治疗。对于皮肤和软组织疾病，治疗通常持续至少 4 个月，对于骨感染，通常持续长达 6 个月。对于肺部感染，通常在痰菌转阴后至少持续治疗 12 个月，不过 AST、BTS 和 IDSA 均未针对该菌的治疗持续时间给出具体建议。

龟分枝杆菌

龟分枝杆菌（Mycobacteroides chelonae）是一种快速生长的分枝杆菌，同样在 2018 年基于系统发育基因组学从分枝杆菌属中分离出来，与皮肤和软组织感染有关。过去，临床微生物实验室常将其报告为龟分枝杆菌 / 脓肿分枝杆菌群，因为它们具有相同的生化特性、分枝菌酸谱和 16S rRNA 序列，但近年来，不同的测序方法（如热休克蛋白或 RNA 聚合酶测序）有助于更好地区分这两个物种。龟分枝杆菌几乎只引起皮肤和软组织疾病，有与纹身、针灸和吸脂相关的爆发感染报道。关于肺移植受者中龟分枝杆菌感染的发病率数据较少。

CLSI 已为 RGM 确定了阿米卡星、头孢西丁、环丙沙星、克拉霉素、多西环素或米诺环素、亚胺培南、利奈唑胺、莫西沙星和复方磺胺甲恶唑的折点。对于龟分枝杆菌，还可单独检测妥布霉素。值得注意的是，RGM 可通过 erm 基因诱导产生大环内酯类耐药，在实验室中需将细菌培养 14 天才能显现出来。

AST 建议使用阿奇霉素加利奈唑胺、替加环素、亚胺培南或阿米卡星进行双联治疗，至少持续 4 个月。1993 年的一项针对 14 例龟分枝杆菌皮肤感染患者的临床试验中，使用克拉霉素单药治疗，无一例患者出现微生物学失败，这表明单药治疗可能是该菌感染的一种选择。然而，其他研究表明，单药治疗易使细菌对大环内酯类药物迅速产生耐药性，因此许多医生仍选择至少使用两种有效药物治疗该感染。

蟾分枝杆菌

蟾分枝杆菌（Mycobacterium xenopi）是一种生长缓慢的暗产色菌，可从水系统中分离出来，与人类肺部疾病有关，在欧洲的患病率较高。蟾分枝杆菌通常表现为肺部感染，有证据表明，与鸟分枝杆菌复合群相比，它预示着更高的死亡率。2013 年的一项研究评估了 939 名肺移植受者，发现蟾分枝杆菌感染率不到 1%，但感染后 1 年内死亡率高达 67%。

目前尚无 CLSI 针对蟾分枝杆菌的药敏试验特定建议。由于缺乏临床相关性，IDSA 和 BTS 均不建议根据体外药敏结果调整治疗方案。

AST 建议使用阿奇霉素或莫西沙星加利福布汀、乙胺丁醇，可能再加第四种药物（利奈唑胺）进行三联或四联治疗。BTS 建议使用利福平、乙胺丁醇、一种大环内酯类和一种喹诺酮类或异烟肼进行四联治疗。IDSA 建议至少进行三联治疗，包括利福平、乙胺丁醇和一种大环内酯类和 / 或一种氟喹诺酮类；对于空洞性疾病，IDSA 建议在方案中添加静脉注射氨基糖苷类药物。三个学会均建议在痰菌转阴后至少持续治疗 12 个月。值得注意的是，由于其较高的死亡率报道，三个学会针对该菌的治疗方案比其他 NTM 更为积极。

其他分枝杆菌

海分枝杆菌（Mycobacterium marinum）是一种生长缓慢的光产色分枝杆菌，很少引起人类皮肤和软组织感染，通常是由于手部接触鱼缸所致。嗜血分枝杆菌（Mycobacterium haemophilum）是一种生长缓慢的分枝杆菌，生长需要血红素，很少在免疫功能低下的人类中引起皮肤和软组织感染。苏尔加伊分枝杆菌（Mycobacterium szulgai）是一种生长缓慢的光产色和暗产色分枝杆菌，很少引起人类肺部感染。肺移植受者感染这些菌种的情况多为病例报告，海分枝杆菌和嗜血分枝杆菌通常引起皮肤 / 软组织感染，苏尔加伊分枝杆菌则引起肺部或播散性感染。

CLSI 已为海分枝杆菌确定了阿米卡星、环丙沙星、克拉霉素、多西环素、利奈唑胺、米诺环素、莫西沙星、利福布汀、利福平和复方磺胺甲恶唑的折点。对于其余分枝杆菌，CLSI 未确定折点，但提供了嗜血分枝杆菌的检测方法。由于缺乏临床相关性，IDSA 和 BTS 均不建议根据体外药敏结果调整治疗方案。

对于海分枝杆菌引起的皮肤和软组织感染，AST 建议使用阿奇霉素加乙胺丁醇进行双联治疗（对于广泛疾病，考虑加用利福布汀），至少持续 3 - 4 个月，症状消失后再持续 2 个月。对于嗜血分枝杆菌引起的皮肤和软组织感染，AST 建议使用阿奇霉素、利福布汀和环丙沙星进行三联治疗，但未提供治疗持续时间。AST、BTS 和 IDSA 均未对苏尔加伊分枝杆菌感染的治疗提出建议，但许多报道显示，含有异烟肼、利福平、乙胺丁醇、克拉霉素和莫西沙星的多药方案治疗有效。

结论

NTM 是全球临床上重要的病原体，在免疫抑制患者群体中，尤其是肺移植受者中，其意义更为凸显。在已知可导致人类疾病的 NTM 物种中，脓肿分枝杆菌复合群、鸟分枝杆菌复合群、堪萨斯分枝杆菌和蟾分枝杆菌是肺移植受者肺部感染的常见病因，此外也有皮肤和软组织感染等其他临床表现。NTM 在环境中广泛存在，加上本文所述的临床和实验室诊断障碍，使得这些感染的诊断极具挑战性。利用胸部 CT 成像，以及在怀疑 NTM 疾病时进行专门针对分枝杆菌培养的检测，应成为 NTM 诊断的基础。NTM 感染的治疗不仅对肺移植患者，对所有患者群体来说都是一项重大挑战。体外药敏试验结果与临床结局缺乏相关性是这一挑战的主要因素，凸显了开展相关研究填补这一空白的必要性。AST、BTS 和 IDSA 均认可采用多药方案治疗 NTM 感染，但每个组织都有自己偏好的方案、监测策略和药物相互作用考量。此外，考虑本文所述 NTM 物种独特的流行病学和抗分枝杆菌药敏特征，有助于临床医生为肺移植受者 NTM 感染的诊断和有效治疗方案的制定提供有用的框架。