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这篇综述聚焦艾滋病毒感染青年向成人护理过渡，探讨挑战并梳理干预研究进展。
引言
在过去 20 年，高效抗逆转录病毒疗法（ART）的出现、预防母婴传播项目的开展，以及近年来在改善艾滋病毒感染青年（YPLHIV）的诊断、联系、参与和依从性方面的努力，使得 YPLHIV 向成人护理过渡成为一个备受关注的 “问题”。美国儿科学会（AAP）将医疗保健过渡定义为 “从儿童医疗保健模式向成人医疗保健模式的转变过程”。青少年健康与医学协会（SAHM）、AAP 和世界卫生组织（WHO）都建议在 YPLHIV 向成人护理过渡期间提供支持和构建相应结构。然而，尽管有这些干预措施和建议，许多 YPLHIV 在过渡过程中仍面临治疗中断，发病率和死亡率也有所上升。本文回顾了近期关于 YPLHIV 向成人护理过渡的定性和干预研究文献。
什么是成功的过渡？
对于 YPLHIV 向成人护理成功过渡的定义，研究人员、政策制定者和医疗保健提供者尚未达成共识。一些群体将成功过渡定义为成功联系到成人护理机构、在成人护理环境中适当留存，以及过渡后实现病毒抑制。另一些定义则包括与成人诊所的接触，而不考虑病毒抑制情况。更广泛地说，成功过渡还可能包括健康的自我管理，例如知道如何以及何时预约、处理健康保险事宜、维持促进依从性的结构，以及倡导全面的医疗保健需求。从全球范围来看，人们期望年轻成年人能够 “与艾滋病毒共存”，这意味着他们在成年过渡后能够追求教育、职业和社会目标。
为何向成人护理过渡对 YPLHIV 来说困难重重？
- 异质性群体：YPLHIV 是一个异质性群体，分为围产期获得性艾滋病毒（PAH，传统上称为垂直传播）和非围产期获得性艾滋病毒（nPAH，传统上称为水平传播）。PAH 感染者面临诸多挑战，如家庭创伤，包括因艾滋病毒导致的父母或兄弟姐妹死亡，还可能经历流离失所、成为孤儿、逃离暴力、在难民营生活或被收养等，这些都影响身心健康。而且，针对他们的过渡教育和准备必须考虑文化相关性。nPAH 感染者常为性少数和性别少数群体，遭受歧视和健康不平等问题，定性分析显示他们面临耻辱感、新诊断艾滋病毒后的情绪应对以及心理健康问题等挑战。
- 过渡时间不一致：关于向成人护理过渡的时间，目前几乎没有达成一致的建议。许多人认为讨论应尽早开始，但具体年龄仍存在争议。一些研究发现较晚的过渡年龄可能更有益，而在其他地方，过渡时间往往由当地结构因素（如保险和诊所年龄限制）决定，而非 YPLHIV 的认知能力。
- YPLHIV 的流动性：青春期晚期和青年期是人们流动性较大的时期。YPLHIV 可能因追求教育或经济机会而迁移，然而，这种流动性给向成人护理过渡带来困难。例如，保险覆盖范围可能改变，在新的州可能无法获得 Ryan White 支持服务，还可能面临与父母经济脱钩的问题。而且，他们可能缺乏在新地点建立艾滋病毒护理的能力、技能和资金，所迁移到的地方可能缺乏艾滋病毒服务或服务距离较远。同时，流动性还影响医疗团队之间的过渡，若缺乏家庭诊所和接收诊所的协同努力，很难实现关于患者艾滋病毒相关医疗保健的顺利交接。
- 耻辱感和披露问题：许多 YPLHIV 经历各种形式的耻辱感，这是一种基于先前生活经历，认为自己会因种族、性别、性身份或艾滋病毒状态而受到歧视的先入之见。耻辱感阻碍他们在临床和非临床环境中的舒适感，影响护理的各个环节，包括向成人护理的过渡，还会对心理健康产生负面影响，加剧抑郁、焦虑和药物使用，进而导致在关键过渡时期抗逆转录病毒治疗（ART）依从性下降。对于 PAH 感染者，自我披露艾滋病毒状态是一个关键节点，但披露时间存在很大差异，且在披露后立即讨论向成人护理过渡，患者和家庭往往感到压力巨大。此外，向新人连续披露艾滋病毒状态也阻碍了向成人护理的过渡，YPLHIV 害怕在成人艾滋病毒诊所等临床场所，自己的艾滋病毒状态被无意披露，对新的医疗保健提供者也持怀疑态度。
描述性研究
许多描述性和定性研究探讨了 YPLHIV 向成人护理过渡的问题。个体向成人护理成功过渡的障碍包括知识不足和缺乏自主权。例如，尼日利亚的一项大型研究强调 YPLHIV 对向成人护理过渡感到准备不足且缺乏相关知识；乌干达的一项研究显示，尽管有过渡咨询和参观成人诊所等准备服务，但 YPLHIV 中认为自己做好过渡准备的比例仅为 6.5%。自我效能感也是一个主要障碍，提升 YPLHIV 的自我效能感可能改善过渡后的护理留存率。近期的定性研究也强调了一些促进因素。其中最重要的是，过渡后维持青年友好服务对联系和留存有显著影响。青年友好服务是指可接受（年轻人愿意获得这些健康服务）、合适（提供正确的健康服务）和有效（以正确方式提供正确的健康服务，对年轻人产生积极影响）的服务。此外，心理健康支持以及儿科和成人护理提供者之间的沟通也是促进因素。
改善向成人护理过渡的干预措施
- 过渡准备度评估 / 量表：实施过渡准备度评估或量表是一种广泛应用且有效的干预措施。例如，Jones 等人利用经过验证的过渡准备度评估问卷（TRAQ）纵向跟踪准备向成人护理过渡的 YPLHIV，医疗团队根据 TRAQ 分数针对技能缺陷提供干预和支持。南非开发并验证的艾滋病毒青少年过渡准备度量表（HARTS）与向成人护理的成功过渡有很强的相关性，其分数可帮助提供者确定需要更多资源和教育以成功完成过渡的 YPLHIV。需要注意的是，许多经过验证的过渡量表关注技能或知识差距，医疗团队在 YPLHIV 向成人护理过渡过程中，还应关注他们的优势和恢复力因素，如使用社会支持量表，以便根据个人因素提供量身定制的支持服务。
- 过渡协议制定和教育：设计和实施正式的过渡协议或流程有助于 YPLHIV 向成人护理过渡。结构化过渡授权计划（STEP）纳入了 GOT 过渡的六个核心要素，包括过渡协议、过渡前后留存的更新登记、过渡准备度评估、个性化过渡计划、STEP 诊所内的温暖交接以及正式向成人艾滋病毒护理诊所过渡，该计划在向成人护理过渡后显示出极高的护理留存率。青少年过渡套餐（ATP）包括准备度评估调查、披露干预措施和关于过渡的正式教育，参与 ATP 的 YPLHIV 相比对照组有更高的过渡准备度和艾滋病毒知识水平。许多过渡项目还包括对患者过渡技能和自我效能的教育，如为提供者和患者提供教育课程，并定期评估技能获取情况。
- 移动健康干预：移动健康干预为帮助 YPLHIV 向成人护理过渡提供了有前景的机会。在南非的多中心研究 “使用社交媒体为感染艾滋病毒的青少年提供互动过渡支持”（InTSHA）利用群聊、同伴支持和过渡期间的持续团队沟通，初步结果显示在 YPLHIV 中具有可行性和可接受性，但对成功过渡的影响仍在研究中。南非的另一项多中心研究发现，基于手机的过渡准备度评估工具 eHARTS 在 YPLHIV 中具有可行性和可接受性。Tanner 等人正在研究的 iTransition 是一款提供教育、依从性提醒和过渡进度跟踪的移动应用程序，尽管目前该应用在青少年和提供者中的使用率较低，但参与者认为其在改善艾滋病毒护理连续结果方面具有潜在作用，开发者需先改进其实施和与电子健康记录（EHR）的集成。使用移动技术的医疗团队在沟通时需注意使用恰当语言，避免使用可能无意泄露患者身份的污名化语言。
- 过渡诊所：过渡诊所实施综合护理模式，帮助 YPLHIV 为向成人护理过渡做准备。综合护理模式将艾滋病毒护理与其他医疗服务（如避孕或心理健康服务）相结合。例如，一项研究实施了一个提供心理支持、过渡教育以及儿科和成人传染病专家同地办公的综合过渡诊所，虽未评估过渡结果，但该研究中患者的病毒抑制和心理困扰情况得到改善。Chew 等人的研究也表明，参与过渡诊所的一小部分 YPLHIV 在病毒抑制和成功过渡方面有积极结果，该过渡诊所提供心理健康支持、过渡准备度教育、病例管理和过渡导航服务，患者反馈显示过渡诊所有助于培养自主性，儿科和成人提供者之间的温暖交接对促进过渡很有帮助。
- 过渡导航：个性化的过渡导航也为 YPLHIV 向成人护理过渡提供了机会。秘鲁的 “PASEO” 项目利用导航员陪同 YPLHIV 进行最初几次成人诊所就诊，该干预措施提高了 YPLHIV 的过渡准备度、药物依从性和心理社会结果。还有项目利用医疗保健过渡导航员帮助 YPLHIV 克服过渡障碍，包括预约提醒、交通资源、保险导航和心理健康资源等。一些最成功的过渡项目利用同伴导航员，他们通常是成功完成过渡过程的人。在过渡过程中加强病例管理对受多种社会健康决定因素影响的 YPLHIV 很有价值，同伴导航和加强病例管理需要基础设施、资金和投入，与其他综合干预措施结合使用时，具有显著效果。
建议
基于定性和干预研究，为致力于 YPLHIV 向成人护理过渡的团队提出以下建议：
- 尽早与患者及其家庭沟通过渡过程，但要在患者自我披露艾滋病毒状态后留出足够时间。
- 利用过渡准备度评估，为过渡前后需要更多资源的个体提供量身定制的支持。
- 儿科和成人护理提供者在转移过程中的沟通至关重要，温暖交接是有效的方式。
- 通过短信、应用程序或健康门户进行移动沟通，为在过渡过程中与 YPLHIV 互动提供机会。
- 成人艾滋病毒护理诊所可采用青年友好服务，吸引 YPLHIV 在转移护理时参与。
- 过渡干预措施应基于当地和区域社区情况。
- YPLHIV 应参与关于向成人护理过渡的项目开发和研究。
结论
YPLHIV 向成人护理过渡是一个复杂但积极的 “问题”。一些简单的干预措施，如制定过渡协议、实施过渡评估以及在成人诊所培训青年友好服务，对这一过程有重大影响。在可能的情况下，还应利用儿科和成人提供者之间的良好沟通。向成人护理过渡对儿科和成人艾滋病毒护理团队来说都是一个机会，各方都致力于在青年成年期维持患者的病毒抑制以及情感和心理健康。
