综述：针对 HIV 感染者慢性疼痛的非药物干预措施

这篇综述探讨了 HIV 感染者慢性疼痛的非药物干预手段，包括疗效、局限及未来方向。

　　# 针对 HIV 感染者慢性疼痛的非药物干预措施研究进展

一、引言

在抗逆转录病毒疗法（ART）有效控制 HIV 相关合并症和共感染的当下，慢性疼痛仍是 HIV 感染者（People Living with HIV，PLWH）面临的突出健康问题。慢性疼痛指持续超过三个月的疼痛，会带来不良健康后果，损害身体机能。PLWH 中慢性疼痛的患病率在 25% - 85% 之间，远高于普通人群的 20.9%。但长期以来，PLWH 的慢性疼痛存在诊断不足和治疗不足的情况，给他们带来诸多挑战。

HIV 会通过多种途径影响疼痛。慢性免疫激活使促炎细胞因子和趋化因子增加，让神经敏感化，放大疼痛信号，加剧疼痛感受。HIV 相关神经炎症则扰乱正常疼痛处理通路，促使慢性疼痛的发展和持续。部分 ART 方案，像早期的核苷类逆转录酶抑制剂（如司他夫定和齐多夫定），具有神经毒性，会加重神经性疼痛，不过新一代 ART 已大幅降低了这种风险。由此可见，PLWH 所遭受的疼痛，既可能源于 HIV 本身，也可能来自治疗药物。

慢性疼痛在 PLWH 身上十分复杂，除了生物学因素，还受心理和社会因素影响，这符合生物 - 心理 - 社会框架理论。持续免疫激活引发的慢性疼痛会导致心理困扰，而心理困扰又会加重疼痛，形成恶性循环。童年不良经历、精神疾病、社会支持减少等心理社会因素，会加剧心理困扰，影响健康行为，比如错过诊所就诊、ART 依从性变差，进而使慢性疼痛和其他不良临床结局恶化。所以，针对 PLWH 的疼痛，需要从医学 / 药物和心理社会等多方面进行干预研究。

目前，PLWH 慢性疼痛管理采用药物和非药物相结合的方法，但鉴于阿片类镇痛药存在风险和潜在依赖性，不建议将其作为一线治疗药物。HIV 相关神经性疼痛对传统镇痛药（如非甾体抗炎药、阿片类药物）往往有抵抗性。美国感染病学会（IDSA）2017 年发布的指南强调使用非阿片类药物，像早期启动 ART、加巴喷丁、辣椒素、医用大麻等，这些药物虽对 HIV 相关感觉神经病变有一定疗效，但也存在局限性。

非药物干预，如认知行为疗法（Cognitive Behavioral Therapy，CBT），单独使用或与药物联合使用时，对 PLWH 有诸多益处。2017 年 IDSA 指南推荐 CBT 作为管理 PLWH 慢性疼痛的一线方法，因为它副作用小，还能减轻大量用药的负担。这类干预能赋予患者自我管理的实用工具，提升 ART 依从性、治疗留存率和整体健康水平，同时还能处理抑郁、物质使用等共病问题。然而，专门针对 PLWH 的心理和行为疼痛管理策略仍较为缺乏，本文旨在回顾相关研究，评估非药物干预对 PLWH 慢性疼痛的疗效，为未来研究和针对性干预措施的开发提供方向。

二、研究方法

2.1 文献检索策略

研究人员进行了全面的文献检索，以确定评估 PLWH 慢性疼痛非药物干预措施的相关研究。检索了 PubMed/MEDLINE、PsycINFO、Cochrane Library 等电子数据库，时间跨度为 2000 年 1 月至 2024 年 12 月。检索关键词包括 “HIV”“慢性疼痛”“疼痛”“神经病变”“CBT”“非药物” 等，并运用布尔运算符 “AND” 和 “OR” 细化检索结果。此外，还手动检索了纳入研究的参考文献列表和相关综述文章，以获取初始检索未涵盖的文献。最终，在结果与讨论部分共总结了 17 项研究。

2.2 数据提取与合成

第一作者使用标准化表格独立进行数据提取，提取内容涵盖研究特征（如作者、发表年份）、参与者特征（如样本量、人口统计学信息）、干预细节（如干预类型、持续时间）以及与治疗效果和可行性相关的关键发现。纳入研究的干预措施包括心理社会干预和补充替代干预，既有传统 CBT 干预，也有包含 CBT 成分，同时结合正念练习、积极情感训练或社会支持促进的干预。

三、研究结果

3.1 心理社会干预

文献回顾发现了 10 项已发表的针对 PLWH 心理社会干预的临床试验。其中 9 项是随机对照试验（Randomized Controlled Trial，RCT），1 项是单臂试验，除 1 项外，其余均以疼痛为主要结局指标。

Evans 等人开展了首个针对 HIV 相关疼痛的 CBT 临床试验，这是一项双臂 RCT（N = 61），对照组为支持性心理治疗。干预组进行了 6 次每周一次的治疗，聚焦认知和行为策略，帮助参与者应对疼痛和抑郁、焦虑等情绪困扰。虽然干预组在疼痛强度和疼痛干扰方面的降低幅度更大，但差异无统计学意义。而且，干预组的脱落率较高，研究人员认为可能是部分参与者觉得治疗过于复杂或负担过重。这一研究结果凸显了在 CBT 应用于慢性疼痛早期阶段，开发和调整有效干预措施的难度，强调要在治疗的严谨性和参与者偏好之间找到平衡。

Trafton 等人基于上述研究，测试了一个聚焦特定 CBT 技术的慢性疼痛管理项目（CBT-Based Pain Management，CBTPM），如认知重构、认知再概念化、运动和睡眠管理等。该单臂试验在三家公共初级保健诊所开展，招募了 70 名中度至重度疼痛持续超过 3 个月的参与者。结果显示，CBTPM 在所有诊所的各个时间点，都对疼痛强度、疼痛干扰、疼痛相关焦虑和疼痛接受度产生了显著改善。这表明将 CBTPM 整合到初级 HIV 护理中，对 PLWH 的疼痛管理具有可行性、可接受性和潜在有效性。

Parker 等人尝试在更广泛的环境中实施基于 CBT 的疼痛干预措施，他们针对南非 Khayelitsha 社区的阿马科萨族 HIV 感染女性开展了一项为期 6 周的双臂 RCT（N = 27）。干预组参与者接受关于解决问题、设定目标的教育手册，以及渐进式有氧和强化运动；对照组仅接受教育手册。结果发现，两组在接受常规护理后，疼痛程度均从基线有所下降，且效果相当，这意味着在临床实施时，可根据社区具体需求，选择单独使用手册或采用同伴主导的模式。

Skills to Manage Pain（STOMP）干预基于社会认知理论（Social Cognitive Theory，SCT），与 CBT 有共同的理论基础，强调自我调节策略。SCT 认为，即便面对疼痛等压力源，人们也能通过内部动机和对结果的预期，调整健康行为。一项试点研究（N = 44）表明该干预具有可行性和成本效益，随后的双臂 RCT（N = 278）进一步验证，STOMP 包括 12 次每周的小组和一对一课程，涵盖疼痛教育、疼痛自我管理行为（如运动、减肥、放松、改善睡眠、改变思维方式）和同伴支持。结果显示，干预后及 3 个月随访时，STOMP 组的疼痛评分与对照组相比有显著差异，证明了其对 PLWH 慢性疼痛的干预效果。

HIV-Pain and Sadness Support（HIV-PASS）干预基于疼痛与抑郁相互关联，抑郁会加重疼痛体验的原理。在一项双臂 RCT 中，187 名同时存在疼痛和抑郁症状的 PLWH 被随机分为 HIV-PASS 干预组和时间、关注度匹配的健康教育对照组。为期 3 个月的 HIV-PASS 项目包含 CBT 技术，如认知重构、行为激活、时间节奏技术和药物依从性咨询。结果显示，与健康教育对照组相比，HIV-PASS 干预在第 3 个月末显著降低了疼痛对日常活动的干扰，但在 12 个月随访时，这种差异有所减小。

基于 CBT 的干预还能有效应对慢性疼痛患者的不良应对行为，如物质使用。一项针对慢性疼痛和重度饮酒的单臂概念验证研究中，8 名参与者先与持牌临床心理学家进行面对面交流，借助动机性访谈（Motivational Interviewing，MI）策略，了解重度饮酒对疼痛的影响，并明确改变的原因和动机。随后，参与者通过视频会议进行 6 次自我管理策略学习，包括活动节奏控制、减少饮酒危害、睡眠卫生等。该研究展示了良好的可行性和可接受性，对减轻疼痛和减少重度饮酒有初步效果。

另一项将 CBT、太极和 MI 强化短信相结合（CBT/TC/TXT）的慢性疼痛和物质使用干预措施，在一项三臂 RCT（N = 55）中得到评估。干预组参与者每周参加小组课程，学习 CBT 策略应对负面情绪和改变物质使用问题模式，之后练习一小时杨氏太极，并每周收到课程内容和家庭练习的短信提醒。与常规支持组和仅评估组相比，CBT/TC/TXT 组在重度饮酒、疼痛减轻和身体功能改善方面有显著效果，且项目完成率较高（84% 的参与者完成了 12 周课程，超过 60% 的参与者至少参加了 8 次课程中的 6 次），参与者对课程评价很高。

ACT OPEN 干预采用接纳与承诺疗法（Acceptance and Commitment Therapy，ACT）的原则，ACT 是 CBT 框架下的一种行为疗法，注重培养心理灵活性，让个体以开放的心态面对疼痛，增强当下意识，从事有价值的活动。这项为患有神经性疼痛的 PLWH 设计的在线干预措施，在一项双臂 RCT（N = 38）中进行了试点。干预内容包括慢性疼痛 PLWH 的引言、疼痛相关信息视频、隐喻引导练习、正念练习、体验式练习、价值观澄清和目标设定。结果显示，该干预在疼痛强度、疼痛干扰和抑郁方面有小到中等程度的改善，但由于样本量限制，显著性检验受限。参与者对该治疗的可信度和满意度与之前基于 CBT 的疼痛干预相当，表明其有进一步在大规模 RCT 中评估的潜力。

正念减压疗法（Mindfulness-Based Stress Reduction，MBSR）与 CBT 原则相符，可采用小组形式开展，已被证明对多种 HIV 相关健康结局有益。在一项双臂 RCT（N = 32）中，评估了为期 8 周的 MBSR 项目，干预组参与者每周进行正念练习，如呼吸技巧、身体感知冥想、瑜伽；对照组则参加关于 HIV 相关疼痛的每周讨论，但不进行结构化正念练习。结果显示，干预组在疼痛测量和感知压力方面有适度改善，但组间差异不显著。不过，在 3 个月随访时，80% 的 MBSR 参与者表示仍在练习 MBSR，且疼痛强度有所改善，而对照组参与者的疼痛强度较基线恶化（增加了 4%）。

积极情感疗法同样能促进心理灵活性、韧性和正念，可用于慢性疼痛管理。在一项针对新诊断 HIV 成人的双臂 RCT（N = 159）中，干预组参与者完成 5 次每周一次的课程，学习 8 种积极情感技能（如感恩、正念、积极重新评价），对照组则进行支持性个人访谈。虽然该研究并非专门针对疼痛设计，但对疼痛相关结果的二次分析发现，干预组在干预后和 10 个月随访时，头痛相关干扰明显少于对照组。同时，干预组报告的肌肉骨骼疼痛频率显著更高，但疼痛干扰程度无显著差异，不过这种频率和干扰的差异在最终评估时有所减小。由于该研究未将疼痛作为主要前瞻性结局，这些结果的解读需谨慎，研究人员认为积极情感疗法可能提高了参与者应对疼痛的能力，减少了疼痛对日常活动的影响，但肌肉骨骼疼痛频率的变化还需进一步研究。

3.2 补充替代干预

除心理社会干预外，补充替代治疗方式也被推荐用于 PLWH 慢性疼痛的非药物治疗。本综述发现了 2 项 RCT 和 1 项单臂研究。

基于一项荟萃分析，瑜伽被认为对 PLWH 有益，并被用于疼痛管理评估。在一项开放标签 RCT（N = 61）中，PLWH 被随机分为瑜伽组和标准护理组。瑜伽组每周练习一次瑜伽，持续 12 周，评估了 6 个健康相关生活质量领域（如疼痛、能量、睡眠）。结果显示，瑜伽组整体生活质量提高了 6%，身体健康领域提高了 12%，但无法单独确定疼痛缓解的具体贡献。

催眠也常用于疼痛治疗，Dorfman 等人对其在 HIV 相关神经性疼痛中的应用进行了评估。在一项单臂研究中，36 名 PLWH 接受了 3 次每周一次的自我催眠训练，结果显示疼痛评分显著降低，情感和生活质量指标从基线开始有所提升，且这些改善在干预后至少持续了 7 周。研究人员指出，尽管短期催眠干预对管理 PLWH 神经性疼痛有潜力，但个体对催眠的易感性存在差异，会影响治疗效果。

针灸也是治疗 PLWH 慢性疼痛的可行方法，尤其适合寻求药物替代方案的患者。在一项 2×2 交叉设计 RCT（N = 125）中，研究了针灸、阿米替林以及它们对应的对照组（假针灸、安慰剂药丸）的效果。结果发现，针灸和阿米替林在疼痛强度上都有显著主效应，且存在显著交互作用。具体而言，当不使用阿米替林时，针灸的止痛效果更明显。这表明针灸单独使用或与其他治疗结合，在有效管理 HIV 相关神经性疼痛方面有一定前景。

四、讨论

本文是首篇全面回顾 PLWH 慢性疼痛及其相关合并症非药物干预措施的研究。所回顾的研究表明，心理社会干预和补充替代干预在管理 PLWH 慢性疼痛以及抑郁、物质使用等共病方面具有潜力。尽管部分研究因样本量小，缺乏检测显著结果的统计效力，但大多数研究在疼痛相关结局上显示出了统计学显著的治疗效果。一些研究虽未发现干预组和对照组之间的显著差异，但对照组参与者通常接受了具有治疗元素的健康教育。总体而言，这些干预措施体现了基于生物 - 心理 - 社会框架的整体疼痛管理理念，利用参与者的优势、自我效能和社会网络，促进其恢复力和适应性应对。

几乎所有治疗都基于慢性疼痛的生物 - 心理 - 社会框架，采用多模式方法，针对疼痛和共病的多方面特性。这些干预措施融合了多种策略，如通过短信提供持续支持和提醒、运用正念练习管理情绪困扰和疼痛灾难化思维、进行体育锻炼改善活动能力和整体功能。通过同时关注疼痛的心理和生理维度，这些方法旨在改善疼痛相关结局和整体生活质量。

多项研究采用基于小组的干预形式，为参与者营造了一个分享疼痛经历的支持性环境。这种小组互动有助于减轻孤独感，让参与者相互学习适应性应对策略。倾听他人的故事还能让个体的感受和经历得到认可，减少挫败感和无助感。近期一项荟萃分析也强调了团体心理治疗在有效减轻疼痛强度和改善相关问题方面的作用，凸显了多模式和小组干预在应对 PLWH 疼痛多方面挑战中的价值。

一些研究还利用 PLWH 在成功管理 HIV 过程中培养的自我管理技能，来改善疼痛相关结局。自我管理指个体对自身行为的控制，尤其是在追求特定目标时。对于 PLWH 来说，自我管理包括坚持药物治疗方案、调整生活方式、适应医疗保健系统。例如，HIV-PASS 干预聚焦于根据参与者之前的成功经验设定目标，让患者对克服疼痛相关障碍充满信心；STOMP 干预鼓励参与者进行问题解决和临床决策，设定并实现与疼痛管理相关的个人目标。借助多年管理 HIV 培养的自我效能感，个体可能会更有力量，最终提升生活质量和整体健康水平。

然而，研究人员也应意识到，同时管理慢性疼痛和 HIV 这两种慢性疾病，会给个体带来额外压力和相互竞争的优先事项。个体可能需要兼顾多个医疗预约、药物治疗方案和治疗计划，还要应对慢性疼痛和 HIV 带来的身体、情感和社会影响。这种复合负担可能会阻碍个体持续应用在治疗中获得的自我管理技能，就像在一项研究中，治疗效果在随访时未能持续。因此，持续的支持和强化对帮助参与者在治疗期后维持和应用所学技能至关重要。

5 项试点 / 可行性研究存在一些局限性，可能影响研究结果的可靠性和有效性。虽然试点研究样本量较小是常见现象，但由于可能存在效应量夸大的问题，需要谨慎解读结果。一项研究出现了不明原因的高脱落率，这可能进一步降低统计效力和研究结果的普遍性。此外，两项研究采用单臂设计，限制了对干预效果的结论推断。为解决这些问题，未来的试点研究应进行敏感性分析，评估结果的稳健性，并采用除总脱落率之外的可行性测量方法，如通过定性访谈了解研究访问的障碍和促进因素。了解这些因素有助于为改进研究设计和提高参与者留存率提供可行的建议。

而且，本文回顾的大多数研究专门招募了患有神经性疼痛的 PLWH，这表明未来研究需要探讨不同类型疼痛对干预效果的影响。慢性疼痛可分为伤害感受性疼痛和神经性疼痛，它们在生理机制和对治疗的反应上存在显著差异。未来研究应探究现有干预措施对不同类型疼痛是否同样有效，或者是否需要根据疼痛的独特特征制定针对性方法。比如，心理社会干预可能更能有效缓解神经性疼痛相关的情绪和心理困扰，而体育活动可能对改善伤害感受性疼痛的功能和减轻疼痛严重程度更有帮助。根据具体疼痛类型调整干预措施，医疗服务提供者就能满足个体的特定需求，优化治疗效果。

五、结论

PLWH 和慢性疼痛所面临的挑战凸显了全面应对其疾病多面性的重要性。总体而言，心理社会干预方法似乎对改善经历疼痛的 PLWH 的疼痛相关结局有益。瑜伽、催眠、针灸等补充替代干预措施也显示出一定潜力，但可能需要更严格的随机试验来验证其疗效。通过这篇全面的综述，医疗服务提供者有望深入了解适用于 PLWH 的非药物治疗方法，从而根据个体需求和偏好做出明智的治疗选择，为 PLWH 的慢性疼痛管理提供更有效的支持，助力提升他们的生活质量和健康水平。