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这篇综述介绍了超声引导下缝线腕管松解术（TCTR），包括操作流程、扫描协议等。
### 腕管综合征现状与治疗新趋势
腕管综合征（Carpal Tunnel Syndrome，CTS）是最常见的压迫性周围神经病变，由腕管内正中神经（Median Nerve，MN）受压引起，影响着约 5% 的人群，会导致神经性疼痛，还带来工作损失相关的高昂成本，患者平均误工时长为 28 天。
对于轻度至中度 CTS，非手术治疗是一线选择，如夜间夹板固定、类固醇注射和神经水分离术 。而严重病例或对非手术治疗无效的患者，通常需要手术松解。传统手术方式有标准开放性腕管松解术（Open Carpal Tunnel Release，OCTR）、小切口开放性腕管松解术和内镜下腕管松解术（Endoscopic Carpal Tunnel Release，ECTR）。虽然 ECTR 被认为创伤较小，术后疼痛减轻且恢复工作更快，但它存在神经损伤风险增加的问题，OCTR 仍是目前的标准治疗方法。
近年来，超声引导（Ultrasound - Guided，USG）下横腕韧带（Transverse Carpal Ligament，TCL）分割技术受到关注，其中超声引导下缝线腕管松解术（Thread Carpal Tunnel Release，TCTR）是一种新兴的微创技术。该技术使用磨蚀性缝线，通过来回锯切动作切断 TCL，多项临床和尸体研究证实其与 OCTR 和 ECTR 相比，在疗效、安全性上相似，且在恢复工作、日常生活活动能力和柱痛发生率方面更具优势，同时还能节省成本 。不过，目前缺乏该技术的教学视频，本文旨在提供基于视频的 USG TCTR 指南，并提出术前扫描方案。
腕管及相关结构的解剖学奥秘
腕管是位于手腕掌侧的纤维骨性管道，后壁由腕骨的凹形掌侧构成，前壁为 TCL，桡侧是舟骨和大多角骨，尺侧为豌豆骨和钩骨。管内有 MN，其浅面有九条屈肌腱，包括四条指浅屈肌、四条指深屈肌和一条拇长屈肌（Flexor Pollicis Longus，FPL）。腕管从入口（豌豆骨和舟骨水平）向出口（钩骨和大多角骨构成）逐渐变窄，这种结构可能会增加 MN 在该部位的压力，若 TCL 远端部分未完全切断，可能导致松解失败。
TCL 是一条长约 3 - 4cm 的薄带，在超声矢状切面下呈鸭嘴或虾头状，远端边缘（最厚可达 2.5mm）比近端（最厚 0.7mm）更厚。MN 在进入腕管前，在前臂位于指浅屈肌和指深屈肌之间，然后向桡侧上升至肌腱表面，稍偏桡侧中线进入腕管。在腕管入口近端约 5cm 处，MN 发出掌皮支（Palmar Cutaneous Branch，PCB），大多（88.3%）从其桡侧发出，随后在桡侧腕屈肌（Flexor Carpi Radialis，FCR）肌腱和 MN 之间穿行，穿透前臂筋膜，为鱼际隆起和近端手掌皮肤提供感觉神经支配。
MN 另一个重要分支是返支（Recurrent Motor Branch，RMB），通常从 MN 桡侧分支的前尺侧在腕管出口处发出，垂直向掌侧走行，在 TCL 远端支配鱼际肌。MN 从腕管穿出后，分为 3 条常见的掌指分支，支配前 3 个手指和第 4 指桡侧的感觉。此外，还有 Berrettini 分支（Bb），是尺神经（Ulnar Nerve，UN）和 MN 之间的吻合支，在高达 60.9% 的标本中存在，大多从 UN 距 TCL 远端边界 5mm 处发出，向桡侧与 MN 相连，支配第 3 指尺侧和第 4 指桡侧 。
术前扫描：手术安全的关键保障
术前对腕管的超声解剖进行系统评估至关重要，临床医生应使用频率高于 15MHz 的线性高频超声探头，以清晰显示浅表神经血管结构和其他超声标志。术前扫描方案可分为三个部分：识别 MN 及其分支、确定腕管的入口和出口、测量横纵安全区。
患者前臂完全旋后，将超声探头置于 MN 短轴上，距远端腕横纹近端约 5cm 处，多数患者在此可识别 PCB 分支，它表现为从 MN 桡侧发出的低回声小神经纤维，向 FCR 肌腱浅面移动。沿 MN 向远端扫描，可识别 RMB，它呈小 C 形阴影，通常在 TCL 远端从 MN 垂直桡侧分支，走行于韧带外，然后折返支配鱼际肌。扫描时要特别注意异常分支模式或穿过工作区域的轨迹。
将探头置于初始位置，向远端扫描直至腕管入口出现在视野中。腕管入口可通过骨性标志识别，即舟骨结节和豌豆骨，分别表现为两个圆形高回声结构伴后方声影，FCR 肌腱和尺侧腕屈肌扁平肌腱分别位于其上方，MN 在腕管内浅面，与第 2、3 屈肌腱平行，位于 FPL 肌腱尺侧。继续向远端扫描，腕管出口处的两个圆形骨性标志会被尺侧钩骨的锐利钩突（上方有尺动脉）和桡侧大多角骨结节（位于近端鱼际肌深面）取代。在 TCL 中部轻轻旋转探头 90°，可观察到 TCL 的近端和远端边缘，近端呈更线性形状，远端呈典型的鸭嘴或虾头状，远端有浅表掌弓（Superficial Palmar Arch，SPA）搏动。
确定腕管入口和出口后，测量由横纵安全区界定的工作区域。横向安全区桡侧以 MN 为界，尺侧以尺动脉或钩骨钩为界（取决于哪个结构更靠近神经）。腕关节被动尺偏可扩大狭窄的横向安全区，使 MN 向桡侧移动，增加与尺动脉的距离。虽然目前尚未确定横向安全区的最小距离为 TCTR 的禁忌症，但当横向安全区小于 4mm（腕关节尺偏测量）时，手术难度会显著增加，通常不建议在此情况下进行 TCTR。纵向安全区是 SPA 与 TCL 远端之间的距离，作为进针点参考。对于纵向安全区较窄的患者，可采用生理盐水进行水分离，将 SPA 向远端推移，增加 TCL 与 SPA 的距离，提高手术安全性，距离低至 1mm 的患者也可进行 TCTR，但最终需医生根据具体情况判断 。
解剖变异带来的挑战与应对策略
腕管存在多种神经血管解剖变异，若未能识别，可能导致医源性损伤。在 TCTR 中，重点关注可能影响横纵安全区的变异。
MN 的形态、大小变异及神经分支模式可导致横向安全区变窄。最常见的 MN 变异是二分变异，在有症状的 CTS 患者中占 18.5%，还有三分变异的报道。这些变异会增加神经损伤风险，但通常不排除患者的手术 candidacy。约 63% 的二分变异伴有永存正中动脉（Persistent Median Artery，PMA），PMA 在二分 MN 时通常位于两个束之间，在单束 MN 时位于尺侧，会使横向安全区的结构更易受损。此外，PCB 和 RMB 从 MN 尺侧发出也会导致横向安全区变窄，这种情况分别在 2% 和 5% 的病例中出现 。在鱼际肌肥厚的个体中，RMB 的走行变异较大，需要仔细扫描。还有一些神经分支可能穿过横向安全区，使其不再安全。例如，10% 的病例中存在 PCB 缺失，此时尺神经的掌支可能会穿过横向安全区支配鱼际和近端手掌皮肤 。Berrettini 分支在 28% 的病例中出现在腕管内或其远端边界，虽然其存在不排除患者手术，但识别该变异有助于避免 Tuohy 针在其进入安全区前插入，防止被切割线缠绕和切断。
SPA 的变异会影响纵向安全区。不完全 SPA（尺动脉和桡动脉未汇合）或 PMA 的存在可能使纵向安全区边界难以确定，增加针和线放置的难度。部分个体中，SPA 可能异常靠近 TCL 远端，减少了可用的纵向安全区，增加血管损伤风险 。
手术禁忌与特殊情况考量
TCTR 被认为是一种安全有效的技术，与开放性 OCTR 和 ECTR 相比，临床改善更快、并发症更少、恢复工作时间更短。然而，存在一些禁忌症和特殊情况需要注意。
若术前扫描无法准确识别相关解剖结构，不能确认无神经血管结构穿过横向安全区，则不建议进行 TCTR。如前所述，为确保缝线安全放置，建议腕关节尺偏时横向安全区大于 4mm。若手术过程中无法确定缝线的完整轨迹，会增加并发症风险，此时应转为开放性松解手术。
当 CTS 以运动症状为主，由 RMB 单独受压、腕管内占位性病变（如腱鞘囊肿）、正中动脉血栓形成、淀粉样变需要活检或既往腕管松解术需要翻修时，开放性腕管松解术（OCTR）可能是更合适的选择。此外，对缝线材料过敏的患者也建议选择 OCTR 。
手术操作的精细流程
患者手臂完全旋后，放置在手臂板上。术前需根据手术清单核对所需器械，并复习患者术前扫描的解剖结构。
在适当铺巾并采用无菌技术后，将超声探头置于腕管短轴，用皮肤标记笔标记腕管入口和出口处横向安全区的中点，用尺子连接这两点并向近端和远端延伸，此线作为手术中探头和缝线的导向。然后将探头旋转 90° 与划线对齐，向远端移动直至视野中出现 SPA 和 TCL 远端的鸭嘴或虾头状结构，标记 SPA 近端作为进针点的远端界限，再将探头向近端平移，标记出针点，约在 TCL 近端边缘近端 1cm 处 。
局部麻醉时，在进针点和出针点用 30G、1 英寸的针头注射 1% 利多卡因形成皮丘。进针点注射约 1 - 2mL 麻醉溶液，出针点注射约 2 - 4mL，由于出针点位置可能难以精确预测，较大剂量可确保更广泛区域麻醉，同时多数情况下可麻醉 PCB 。
使用 25G、1.5 或 2 英寸的针头（在 10mL 鲁尔锁注射器上弯曲 20° - 30°，装有 1% 利多卡因）在 SPA 上方皮下进针。若纵向安全区过窄，在 SPA 近端注射溶液可将动脉向远端推移，扩大安全区。然后将针沿纵向划线推进，先在 SPA 和 TCL 近端之间，再在 TCL 和屈肌腱之间注射溶液，以减少医源性损伤并减轻手术过程中的不适 。
在同一进针点，插入 18G、4 英寸的 Tuohy 针（在 1 - cm 和 4 - cm 处弯曲 30°，在 10 - 20mL 鲁尔锁注射器上装有生理盐水），必要时进一步进行水分离，在 TCL - 屈肌腱平面推进针的同时进行横向超声检查，确认针的安全放置。接近出针点时，可用手术镊子或刮刀协助皮肤穿孔。最后将切割线穿过 Tuohy 针，取出针，使线留在 TCL 下方 。
在深线插入点插入另一根 18G、4 英寸的 Tuohy 针（在 1 - cm 处弯曲 15°，在 10 - 20mL 鲁尔锁注射器上装有生理盐水），边注射溶液边推进，在 TCL - 皮下组织平面进行水分离，使针从与线相同的出针点穿出。将最初放置的线的近端重新插入新的 Tuohy 针，在 TCL 周围形成切割环。在取出浅表 Tuohy 针之前，将线环固定在皮肤外以确保放置正确 。
轻轻摆动线，同时通过超声图像检查重要结构是否有移动或牵拉，确保没有血管和神经结构有受损风险 。
在安全检查后，将 18G、0.5 英寸的钝头保护针置于进针部位，确保线的两端都穿过它。这一保护措施可防止切割线割裂手掌皮肤，固定切割线并起到保护屏障作用。固定患者的手，向远端拉动线的两端，采用来回锯切动作切断 TCL，持续该动作直至 TCL 完全切断，且线完整地从进针点穿出，确保线未发生结构损坏 。
视频资源助力学习与实践
本文提供了两个在线补充视频，在线补充视频 1 展示了活体模型的术前超声扫描方案，在线补充视频 2 则对尸体标本的 USG TCTR 进行了分步演示，有助于医生更直观地学习和掌握该技术 。
技术展望：从手术室到门诊的变革
超声引导下缝线腕管松解术（USG TCTR）是一种新颖的微创技术，要求医生对腕管解剖及其神经血管变异有深入了解，同时具备高水平的超声引导操作技能。高频超声设备有助于更好地显示小神经血管结构。这些前提条件使 TCTR 成为一种安全可行的手术方式，有望推动腕管松解手术从传统手术室向门诊转变，为更多患者提供便捷、有效的治疗 。
