综述：慢性肾脏病患者血脂异常管理的关键考量

慢性肾脏病（CKD）患者易患心血管疾病（CVD），血脂异常管理至关重要，多种治疗方案可供选择。

　　

慢性肾脏病患者血脂异常管理的关键考量

慢性肾脏病（CKD）的严峻现状

慢性肾脏病（CKD）在全球范围内严重威胁人类健康，已跻身全球致死病因的前五名。在美国，每 7 名成年人中就有 1 人受其影响，约达 3550 万人。CKD 不仅直接损害肾脏功能，还引发一系列严重的并发症，其中心血管疾病（CVD）是 CKD 患者的首要死因 ，严重降低患者的生活质量，缩短预期寿命。这一现状凸显出深入研究 CKD 相关健康问题的紧迫性。

CKD 患者的血脂异常特征

CKD 患者常出现致动脉粥样硬化性血脂异常，其显著特点为高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平偏低、富含甘油三酯的脂蛋白增多，以及小而致密的低密度脂蛋白（LDL）颗粒增加。这种血脂异常状况极大地促进了动脉粥样硬化的发展，是引发心血管疾病的重要危险因素。HDL-C 通常被称为 “好胆固醇”，它能将血管壁内的胆固醇转运到肝脏进行代谢，具有抗动脉粥样硬化的作用；而 CKD 患者 HDL-C 水平降低，使其失去了这一重要的保护机制。富含甘油三酯的脂蛋白和小而致密的 LDL 颗粒则更容易沉积在血管壁，引发炎症反应，导致血管狭窄和硬化。

血脂异常管理的重要性

鉴于心血管疾病在 CKD 患者中的高致死率，有效管理血脂异常对改善 CKD 患者的心血管预后意义重大。积极控制血脂水平，可显著降低心血管疾病的发生风险，延缓病情进展，提高患者生存率。临床研究表明，通过合理的血脂管理，CKD 患者发生心血管事件的概率明显下降，生活质量也得到了一定程度的改善。这使得血脂异常管理成为 CKD 综合治疗中不可或缺的一环。

现有治疗方案

他汀类药物

他汀类药物是 CKD 患者降脂治疗的基石，通过抑制胆固醇合成过程中的关键酶，有效降低血液中的 LDL-C 水平。它在降低心血管疾病风险方面成效显著，长期应用可稳定动脉粥样硬化斑块，减少心血管事件的发生。然而，在 CKD 患者中使用他汀类药物时，安全性和疗效问题备受关注。部分 CKD 患者可能对他汀类药物的耐受性较差，容易出现肌肉毒性、肝损伤等不良反应，这些问题限制了他汀类药物的广泛应用，影响了 CKD 患者血脂管理的效果。

非他汀类药物

为实现非 HDL 胆固醇目标，除他汀类药物外，目前还有多种非他汀类药物可供选择，且在各大指南中被重点推荐。

• 依折麦布（ezetimibe）：依折麦布作用于肠道，抑制胆固醇的吸收，与他汀类药物联合使用时，可发挥协同降脂作用，进一步降低 LDL-C 水平，为血脂控制不佳的患者提供了更多选择。临床研究显示，依折麦布与他汀联合使用，能使 LDL-C 水平降低幅度比单用他汀时更大，且安全性良好。
• 贝派地酸（bempedoic acid）：贝派地酸通过抑制胆固醇合成的另一条途径发挥降脂作用，尤其适用于不能耐受他汀类药物的患者。它为那些因不良反应无法使用他汀的 CKD 患者带来了新希望，在临床应用中逐渐受到重视。
• 前蛋白转化酶枯草溶菌素 9（PCSK9）抑制剂：PCSK9 抑制剂通过抑制 PCSK9 蛋白，减少 LDL 受体的降解，从而增加 LDL 受体对血液中 LDL-C 的摄取，降低 LDL-C 水平。这类药物降脂效果显著，能使 LDL-C 水平大幅下降，但价格相对较高，限制了其广泛应用。
• 非诺贝特（fenofibrate）：非诺贝特主要用于降低甘油三酯水平，同时可轻度升高 HDL-C 水平。对于甘油三酯明显升高的 CKD 患者，非诺贝特能有效改善血脂异常状况，减少心血管疾病风险。
• ω-3 脂肪酸（omega-3 fatty acids）：ω-3 脂肪酸具有调节血脂、抗炎等多种作用，可降低甘油三酯水平，对心血管系统具有一定的保护作用。在 CKD 患者的血脂管理中，ω-3 脂肪酸可作为辅助治疗手段，与其他降脂药物联合使用。

治疗目标与策略

目前，多数指南针对 CKD 患者的血脂异常治疗给出了明确的目标。对于无其他动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险增强因素的 CKD 患者，建议使用降脂治疗将 LDL-C 水平控制在 100mg/dL 以下。而当患者同时存在糖尿病、高血压、ASCVD 等风险因素时，应根据具体风险因素情况，将 LDL-C 水平进一步降至 70mg/dL 甚至更低。这种分层管理策略有助于更精准地控制患者血脂水平，降低心血管疾病风险。例如，对于一位同时患有 CKD、糖尿病和高血压的患者，严格控制 LDL-C 水平至 70mg/dL 以下，能显著减少心血管事件的发生风险，延缓病情进展。

争议与展望

尽管在 CKD 患者血脂异常管理方面取得了一定进展，但仍存在一些争议点。在终末期肾病（ESRD）患者中，对于无临床 ASCVD 的患者启动降脂治疗的获益存在争议。一方面，ESRD 患者心血管疾病风险极高，理论上降脂治疗可能带来益处；另一方面，由于 ESRD 患者身体状况复杂，药物代谢和不良反应等问题使得降脂治疗的效果和安全性难以准确评估。目前，针对这一人群的研究相对较少，需要更多大规模、高质量的研究来明确降脂治疗的益处和风险，为临床决策提供更可靠的依据。

随着医学研究的不断深入，未来有望出现更多安全有效的降脂药物和治疗方法。新型药物的研发将聚焦于提高降脂效果、减少不良反应，以满足不同 CKD 患者的治疗需求。同时，精准医疗的发展将使血脂异常管理更加个性化，根据患者的基因特征、病情严重程度等因素制定更精准的治疗方案，进一步提高治疗效果，改善 CKD 患者的预后。