综述：平衡获益与负担：遗传性血液病基因和细胞疗法的伦理与社会层面系统评价

推荐阅读：该综述探讨了镰状细胞病（SCD）和戴蒙德 - 布莱克范贫血综合征（DBAS）基因和细胞疗法的伦理及社会问题，值得关注。

　　### 遗传性血液病治疗困境与基因和细胞疗法的曙光
镰状细胞病（Sickle cell disease，SCD）和戴蒙德 - 布莱克范贫血综合征（Diamond-Blackfan anemia syndrome，DBAS）是两种棘手的遗传性血液病。SCD 患者的红细胞因异常血红蛋白而变形，犹如弯弯的镰刀，这种异常红细胞极易阻塞血管，引发剧痛、器官损伤等严重问题。由于镰状细胞特质在预防疟疾方面具有进化优势，SCD 主要影响撒哈拉以南非洲等疟疾流行地区的有色人种，不过随着人口迁移，在非流行地区也有出现。DBAS 则是骨髓衰竭性疾病，患者的红细胞生成不足，还常伴有先天性异常和患癌风险增加。这两种疾病都会带来严重健康并发症，如慢性贫血、发育迟缓、器官衰竭，甚至缩短患者寿命。

目前针对 SCD 和 DBAS 的治疗手段十分有限且存在诸多缺陷。输血治疗虽能暂时缓解症状，但可能导致致命的铁过载；造血干细胞移植（Hematopoietic stem cell transplantation，HSCT）是一种潜在的治愈方法，可它面临着供体稀缺的难题，尤其对于种族多样化的患者群体，找到匹配供体更是难上加难。此外，治疗过程中的后勤保障和高昂费用，让全球患者在获取有效治疗时困难重重，医疗资源分配不均的问题也愈发凸显。

近年来，基因和细胞疗法的出现为这些患者带来了新希望。以基因编辑干细胞移植为例，它有望精准修正导致 SCD 和 DBAS 的基因缺陷，从根源上治愈疾病，而不仅仅是缓解症状。像使用 CRISPR-cas9 技术的基因疗法 Casgevy^[10]，已在多个国家获批，为同类疗法的发展开辟了道路。不过，由于这些疗法尚处于发展阶段，长期随访数据有限，技术也有待完善。但它们正从理论走向临床实践，为遗传性血液病治疗带来了革命性变化。在这个过程中，如何确保这些疗法在伦理和社会层面合理应用，成为了亟待解决的关键问题。

研究方法：多管齐下探寻疗法真相

为深入探究基因和细胞疗法在 SCD 和 DBAS 治疗中的应用，研究团队采用了混合方法进行系统综述。他们以欧洲负责任研究与创新（Responsible Research & Innovation，RRI）原则为基础，运用 4A 框架，即可用性（availability）、可及性（accessibility）、可接受性（acceptability）和可负担性（affordability），对相关研究进行全面剖析。

在文献检索方面，研究人员于 2023 年 6 月 6 日至 7 月 3 日，在 PubMed、Scopus、Web of Science Core Collection 和 CINAHL 等多个权威数据库展开搜索。他们精心设计检索策略，将 “负责任”“新技术”“镰状细胞病”“戴蒙德 - 布莱克范贫血综合征” 等相关术语相结合，力求全面涵盖所有相关研究。经过层层筛选，最终从 4264 项研究中确定了 51 项符合条件的研究，这些研究涉及多种研究设计，包括定性研究、调查研究、准实验研究等，从不同角度为研究提供了丰富的数据支持。

在研究过程中，研究人员严格遵循 PRISMA 和 JBI Manual 指南，预先制定详细的研究方案，并在 PROSPERO 平台注册。从研究问题的提出、搜索策略的制定，到研究的筛选、质量控制以及数据的提取和分析，每一个环节都严谨有序。通过这种科学的研究方法，确保了研究结果的可靠性和有效性，为后续深入分析基因和细胞疗法的伦理与社会影响奠定了坚实基础。

研究结果：多因素交织影响疗法实施

1. 利益相关者互动与治疗可接受性
   在影响治疗决策的众多因素中，利益相关者之间的互动起着核心作用。对于未成年患者，监护人的意见至关重要，他们需要为孩子的治疗做出决策并给予同意。而对于成年患者，亲人的支持也极大地影响着他们的选择。许多 SCD 患者和监护人渴望摆脱疾病困扰，积极寻求治愈疗法，这种强烈的愿望成为他们选择基因和细胞疗法的重要动力。

然而，基因和细胞疗法并非毫无风险，患者、监护人、医护人员和研究人员都深知其中的不确定性。尽管一些患者和监护人认为治愈的希望大于风险，但也有许多人在做出决策时会谨慎权衡。部分患者虽然认可疗法的潜在益处，但因担心风险过高而犹豫不决。疾病严重程度和不孕风险等因素，也在患者和监护人的决策过程中扮演着复杂的角色，不同研究对此的结论并不一致。

医护人员在治疗决策中也扮演着关键角色，他们的态度和观点会影响患者获取信息的渠道和内容。如果医护人员对基因和细胞疗法持保守态度，可能会导致患者和监护人对这些疗法了解不足，进而影响他们的决策。此外，患者与医护人员、研究人员之间的信任关系也至关重要。历史上 SCD 患者在医疗系统中遭受的不公正待遇，导致部分患者对医护人员和研究人员存在不信任感，这成为他们参与临床试验和接受治疗的一大障碍。为解决这些问题，加强信息共享、建立良好的医患关系以及提供心理支持至关重要。
2. 基因和细胞疗法的国际可用性、可及性和可负担性
基因和细胞疗法的可用性、可及性和可负担性相互关联，其中高昂的成本是最大的阻碍。从个体层面看，部分美国 SCD 患者和监护人难以承担 HSCT 的费用；从国家和全球层面而言，这些疗法的高价对各国医疗预算造成了巨大压力，患者和家庭往往需要承担高额费用，这在低收入和中等收入国家尤为突出，因为这些国家的医疗资源相对匮乏，患者更难以承受。

制药公司将疗法价格高昂归因于研发、生产成本、疾病相关费用、社会经济效益以及个性化治疗等因素。此外，市场竞争不足、价格谈判不透明等也使得价格居高不下。为解决这一问题，国际合作、政府干预以及加大研发力度以增加竞争和治疗选择成为可能的途径。例如，通过国际合作在当地开展基因和细胞疗法的研发，有望降低成本，提高疗法的可及性和可负担性。

讨论：挑战与机遇并存

1. DBAS 研究的不足与未来方向
   目前针对 DBAS 的研究相对较少，从医学和患者角度来看，对其关注都远远不够。由于患者群体较小，缺乏社会关注和研究动力，导致在治疗决策、医疗服务获取以及新兴疗法实施等方面存在诸多未知因素。未来需要更多研究聚焦 DBAS 患者的特殊需求，填补这些知识空白，确保他们能从基因和细胞疗法中受益。
2. 治疗可接受性的深入思考
   在可接受性方面，尽管不同利益相关者对基因和细胞疗法大多持积极态度，但仍存在诸多影响因素。治疗选择有限、外部和内部压力、经济因素以及患者与医护人员之间的信任问题等，都在影响着患者和监护人的决策。此外，现有研究主要集中在北美和西欧地区，缺乏其他医疗环境下的研究，未来需要更多跨地区研究，了解不同文化和社会背景下患者和监护人对疗法的接受程度。
3. 可用性、可及性和可负担性的伦理考量
   可用性、可及性和可负担性方面的研究相对较少，现有研究多基于美国背景，缺乏全球视角。疗法的高成本不仅影响患者的治疗机会，还引发了伦理争议，如如何制定合理的价格、如何公平分配稀缺的医疗资源等。研究人员、医护人员、政策制定者和制药公司都应承担起责任，通过政策调整、加强国际合作等方式，确保这些疗法能够公平地惠及更多患者。

研究的优势、局限与未来展望

本研究通过全面的文献回顾和深入的主题分析，综合多种研究来源，为基因和细胞疗法在 SCD 和 DBAS 治疗中的应用提供了全面的利益相关者视角，提出的建议也具有实际指导意义。然而，研究也存在一定局限性。研究结果可能无法推广到其他遗传疾病，主题分析存在一定主观性，且依赖于同行评审研究，可能限制了分析的深度和广度。

未来研究可以从多个方向展开，如探究更多遗传疾病和不同医疗环境下的情况，跟踪 SCD 和 DBAS 患者接受治疗后的长期效果，评估改善治疗可及性和公平性的干预措施的有效性等。通过不断深入研究，有望为基因和细胞疗法的合理应用提供更充分的依据，推动精准医学时代的医疗发展，让更多患者受益。