高龄意外低体温伴血流动力学不稳定患者使用体外膜肺氧合（ECMO）的研究新发现

为明确哪些意外低体温（AH）伴血流动力学不稳定老年患者能从 ECMO 复温中获益，研究发现无法确定该类患者亚组。

　　在寒冷的冬季，当人们长时间暴露在低温环境中，就有可能遭遇意外低体温（Accidental hypothermia，AH）的威胁。AH 可不是简单的身体变冷，它会导致多个器官 “罢工”，出现意识降低、血流动力学不稳定和凝血功能障碍等问题。尤其是当核心体温低于 28^°C 时，还可能引发心室颤动和心脏骤停（Cardiac arrest，CA），直接危及生命。

目前，对于 AH 患者的治疗，指南推荐使用静脉 - 动脉体外膜肺氧合（Extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）进行复温。ECMO 就像是一个 “人工心肺”，既能维持患者的血液循环，又能帮助身体升温。然而，对于那些在心脏骤停前就存在 AH 和血流动力学不稳定的患者，使用 ECMO 是否真的有益，一直是医学界争论不休的问题。不同的研究得出的结论也大相径庭，有的研究显示 ECMO 能改善患者预后，有的却发现 ECMO 组和非 ECMO 组患者的生存率并没有显著差异。

为了弄清楚这个问题，来自日本北海道大学医院急诊科等机构的研究人员开展了一项研究。他们对 ICE-CRASH 研究（2019 - 2022）进行了事后分析，该研究是一项前瞻性、多中心、观察性研究。相关成果发表在《BMC Emergency Medicine》上。

研究人员从参与 ICE-CRASH 研究的 499 名患者中，筛选出了 175 名核心温度 < 32^°C、年龄 > 18 岁且伴有 AH 和血流动力学不稳定的患者。他们将这些患者分为 ECMO 组（N = 17）和非 ECMO 组（N = 158）。在研究过程中，研究人员收集了患者的年龄、性别、日常生活活动能力（Activities of daily living，ADL）、格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）、实验室数据、核心温度、收缩压（Systolic blood pressure，SBP）等大量信息。

研究人员采用了多种技术方法来开展研究。首先，他们进行了数据收集，详细记录患者的各项临床数据。其次，运用统计学方法，包括受限立方样条分析，来探究死亡率与年龄、核心温度、GCS 评分、SBP 等因素之间的关系。还进行了亚组分析，以确定 ECMO 与 28 天死亡率之间的关系。

研究结果如下：

1. 患者特征：ECMO 组患者的核心温度、GCS 评分、SBP 和舒张压（Diastolic blood pressure，DBP）更低，pH 值和序贯器官衰竭评估（Sequential Organ Failure Assessment，SOFA）评分更高，其他变量在两组间无显著差异。
2. 主要结局：ECMO 组和非 ECMO 组的 28 天生存率没有显著差异（77% vs. 76%，p = 0.96）。受限立方样条曲线显示，28 天死亡率随着 GCS 评分≤8 而增加，但与 SBP 或核心温度的降低没有关系。亚组分析也未发现 ECMO 复温的有效性与各亚组之间存在显著的相互作用。
3. 次要结局：ECMO 组的复温速率显著高于非 ECMO 组（2.5^°C/h vs. 1.3^°C/h，p < 0.001），但非 ECMO 组的 ICU 无事件天数、呼吸机无事件天数和儿茶酚胺无事件天数显著高于 ECMO 组。此外，ECMO 组的出血并发症显著多于非 ECMO 组（77% vs. 26%，p < 0.001），而其他并发症在两组间无显著差异。

在结论和讨论部分，研究人员表示无法确定哪些 AH 和血流动力学不稳定的老年患者能从 ECMO 中获益。目前指南中以 SBP 作为使用 ECMO 的指标可能并不合适，因为研究发现 SBP 与死亡率并无关联，这可能是由于低温具有代谢抑制、极低的氧消耗和神经保护作用。虽然 GCS 评分 < 8 与死亡率增加相关，但由于样本量较小，无法进一步分析基于 GCS 评分、年龄和核心温度选择亚组是否能确定从 ECMO 中获益的患者。而且，该研究的患者群体与其他国家的研究不同，本研究主要针对年龄较大、室内发病且有合并症的患者，而其他国家多关注年轻、室外发病且暴露于极低温度的患者。本研究中 ECMO 组的死亡多发生在复温后撤离 ECMO 时，原因多为基础疾病或后续器官衰竭。此外，ECMO 组的出血并发症较多，这可能与患者年龄相关的血管脆性和低温相关的凝血功能障碍有关。

总的来说，这项研究为 AH 和血流动力学不稳定患者使用 ECMO 的治疗提供了重要参考，虽然没有明确哪些患者能从 ECMO 中获益，但指出了目前指南中使用 SBP 作为指标的不合理性，为后续研究指明了方向，未来还需要更大规模的研究来进一步明确 ECMO 复温在这类患者中的有效性和安全性。