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血流限制训练(BFRT)用于前交叉韧带重建(ACLR)康复,对早期肌力恢复效果有限,中期或有益。
### 前交叉韧带重建与康复的挑战
前交叉韧带(ACL)作为膝关节的关键结构,肩负着限制胫骨相对股骨过度前移和内旋的重任,是维持膝关节稳定的 “中流砥柱”。但在体育赛事或日常活动中,ACL 受伤的情况却屡见不鲜,每年全球有超 200 万例不同程度的 ACL 损伤报告。一旦 ACL 完全断裂,通常需要进行手术重建(ACLR)来恢复膝关节功能。
然而,ACLR 术后患者面临着重重挑战,肌肉力量的恢复和膝关节功能的改善尤为棘手。传统的高负荷抗阻训练虽然在一些康复场景中发挥着作用,但在 ACLR 术后却可能成为 “绊脚石”。它会增加术后关节压力,不利于组织愈合,而且术后疼痛和组织水肿让患者难以按时、有效地开展高强度康复训练,膝关节功能恢复也因此受阻。
血流限制训练崭露头角
血流限制训练(BFRT)作为一种新兴的低负荷训练方法,近年来在肌肉骨骼康复领域备受关注。它的原理是通过施加适当的血流限制,让患者在低负荷条件下就能实现肌肉力量增强和肌肉肥大。想象一下,就像给肌肉 “开小灶”,用较小的训练强度达到更好的训练效果。研究发现,BFRT 与低强度抗阻训练相结合,既能显著提升肌肉力量和耐力,又能降低高负荷训练带来的关节压力,减少受伤风险。
从机制上讲,BFRT 能够增加代谢应激,改变肌肉纤维募集模式,还能促进胰岛素样生长因子 1(IGF - 1)等内源性生长因子的释放,这些都为肌肉的修复和生长提供了有利条件。因此,BFRT 有望成为 ACLR 患者安全有效的康复策略。
研究设计与实施
为了深入探究 BFRT 在 ACLR 康复中的效果,研究人员进行了一项系统评价和荟萃分析。他们在 PubMed、Embase、Cochrane 和 Web of Science 等多个权威数据库中进行了全面检索,时间跨度从数据库建立至 2024 年 12 月 20 日。检索策略围绕 “前交叉韧带重建”“前交叉韧带”“血流限制疗法”“血流限制训练” 等医学主题词展开,并且仔细查阅了符合纳入标准研究的全文和参考文献,确保没有遗漏重要研究。
在研究选择上,严格遵循 PRISMA 指南。纳入标准涵盖了年龄在 14 - 60 岁的原发性 ACLR 患者,对术前活动水平和移植物类型(如半腱肌 - 股薄肌、骨 - 髌腱 - 骨、腘绳肌腱等)不做限制;实验组接受 BFRT 治疗,对照组采用传统康复方法;研究类型包括随机对照试验(RCTs)、队列研究和病例对照研究;研究需以英文发表,并至少报告一项临床结果,如解剖横截面积(ACSA)、最大自主等长收缩(MVIC)扭矩、国际膝关节文献委员会(IKDC)评分、膝关节伸肌等长力量。排除标准则包括综述、荟萃分析、摘要、病例报告、非对照临床研究、临床前研究(细胞、动物、尸体实验)、涉及影响分析结果的其他肌肉骨骼疾病患者的研究、半月板修复需限制负重的患者研究以及未报告感兴趣结果的研究。
数据提取工作由两位独立作者完成,他们仔细分析最终纳入的研究,提取出发表年份、第一作者、国家、研究类型、患者年龄、性别、身高、体重、BMI、病例数、随访时间、BFRT 具体细节(阻断工具、阻断部位、干预时长)等基本信息,重点关注早期肌肉力量(ACSA 和 MVIC 扭矩)和中期膝关节功能(IKDC 评分、膝关节伸肌等长力量)评估结果。若两位作者提取的数据存在差异,会由第三位作者参与讨论解决。由于结局指标测量时间点不一致,研究人员依据 ACLR 术后康复指南分阶段进行分析,即早期肌肉力量(≤3 周)和中期膝关节功能(8 - 14 周)。
研究质量评估方面,针对纳入的 RCTs 和准 RCTs,运用 Cochrane 偏倚风险工具从选择偏倚(随机序列生成和分配隐藏)、实施偏倚(参与者和研究人员盲法、结局评估盲法)、失访偏倚(不完整结局数据)、报告偏倚(选择性报告)五个领域进行评价,风险等级分为 “低风险”“高风险”“不确定风险”。同样由两位作者独立评估,有分歧时经第三位作者讨论解决。
统计分析通过提取术后结局指标的均值和标准差,计算标准化均数差(SMD)和 95% 置信区间(CI)来进行荟萃分析。利用x2检验和I2统计量评估和量化异质性,当I2≤50%且p>0.10时,认为异质性低,采用固定效应模型分析;否则采用随机效应模型。使用 RevMan 5.3 软件进行统计分析,span data-custom-copy-text="\(p0.05\)"p<0.05被认定为具有统计学意义。
研究成果
经过层层筛选,最终纳入 11 项研究,涉及 276 名患者,其中 BFRT 组 139 人,对照组 137 人。这些研究中患者的平均年龄在 14.8 - 50.9 岁之间,平均 BMI 在 19.6 - 32.2 之间。移植物类型多样,部分研究使用自体半腱肌 - 股薄肌、骨 - 髌腱 - 骨、腘绳肌腱移植物,还有研究未报告移植物类型。部分研究涉及同期手术,所有研究都详细描述了血流限制工具和阻断部位(均为大腿近端)。研究设计上,7 项为 RCTs,4 项为准 RCTs。
质量评估结果显示,多数研究的偏倚风险为低或不确定,整体质量可接受。在选择偏倚方面,部分研究详细描述了随机序列生成和分配隐藏方法;实施偏倚上,部分研究实现了参与者和研究人员的盲法;检测偏倚方面,所有研究的结局测量盲法情况均不确定;失访偏倚仅有 1 项研究因失访被判定为高风险,其余为低风险。
临床疗效方面,在早期肌肉力量(≤3 周)恢复上,共有 5 项研究进行了评估。其中 3 项研究关注股四头肌 ACSA,由于异质性显著(p=0.07,I2=62%),采用随机效应模型分析,结果表明 BFRT 与传统非 BFRT 训练相比,在早期改善股四头肌体积上并无优势(SMD=0.82;[95% CI, - 0.17 至 1.81];p=0.10)。2 项研究评估肌肉 MVIC 扭矩,合并分析显示 BFRT 对早期肌肉力量改善也无明显益处(SMD=0.47;[95% CI, - 0.16 至 1.10];p=0.15)。
中期(8 - 14 周)随访时,5 项研究评估了膝关节功能。其中 3 项研究对 IKDC 评分的分析显示出显著异质性(span data-custom-copy-text="\(p0.00001\)"p<0.00001,I2=94%),采用随机效应模型分析发现,BFRT 相比传统非 BFRT 训练能显著改善中期膝关节功能(SMD=3.70;[95% CI,0.20 至 7.21];p=0.04),但由于异质性高,该结果需谨慎解读。2 项研究报告了膝关节伸肌等长力量,同样因显著异质性(p=0.009,I2=85%)采用随机效应模型分析,结果表明 BFRT 在中期肌肉力量恢复上与传统训练相比无明显优势(SMD=0.50;[95% CI, - 0.62 至 1.63];p=0.38)。
讨论与展望
ACLR 手术虽然是治疗 ACL 撕裂的主要手段,但术后康复过程中的肌肉无力和关节功能障碍问题仍亟待解决。BFRT 为康复带来了新的希望,但本研究发现,在 ACLR 术后早期(≤3 周),BFRT 在改善股四头肌 ACSA 和 MVIC 方面优势不明显。这可能与术后早期的炎症反应有关,炎症会限制肌肉力量恢复。不过,也有其他研究得出不同结论,这可能是由于干预参数不同,如 BFRT 压力强度、训练频率以及术后患者初始肌肉状况存在差异。未来研究需要进一步规范干预参数,减少研究结果的差异。
在中期(8 - 14 周),BFRT 对改善膝关节功能(IKDC 评分)有积极作用,但对膝关节伸肌等长力量影响不显著。这表明 BFRT 在增强主观功能评价和动态膝关节稳定性方面可能更具优势,其改善 IKDC 评分的原因可能是促进了局部肌肉氧化代谢能力,增加代谢应激,释放内源性生长因子,有助于软组织修复和肌肉适应性增强。然而,膝关节伸肌等长力量恢复可能受术后组织愈合过程影响,而且 BFRT 干预时长可能不足。此外,研究中存在的高异质性,如康复方案和患者特征差异,也对结果产生了显著影响。因此,未来研究需要制定标准化方案,充分考虑患者个体差异。
同时,本项荟萃分析也存在一些局限性。纳入研究的患者特征(年龄、性别、术后时间)、手术方法(移植物类型)和 BFRT 干预参数(压力水平、训练强度和频率)差异较大,影响了结果的整合和解释,降低了结论的普遍性。研究随访期主要集中在术后早期和中期,BFRT 对肌肉力量和膝关节功能的长期影响尚未评估。而且样本量相对较小,影响了统计效力,限制了进一步的亚组分析。未来需要开展大规模、高质量的随机对照试验,以更准确地验证 BFRT 在 ACLR 康复中的作用。
总体而言,BFRT 在 ACLR 术后早期肌肉力量恢复方面效果有限,但对中期膝关节功能可能有积极影响,尤其是在改善 IKDC 评分上。不过,鉴于现有研究的局限性,其结果应谨慎看待。期待未来更多高质量研究能进一步验证 BFRT 的长期效果和安全性,为 ACLR 术后康复提供更有力的证据支持。
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