胃癌根治术后患者生存差异研究：年龄与城乡因素的影响

为探究胃癌患者预后影响因素，研究人员开展相关队列研究，发现农村老年患者总生存期较差。

　　

胃癌研究：探寻年龄与城乡因素对患者生存的影响

在我国，胃癌如同隐藏在暗处的 “健康杀手”，其发病率和死亡率在恶性肿瘤中都位居前列，每年都有大量新发病例和死亡病例。由于胃癌与地理区域、性别、年龄等因素密切相关，农村地区、男性以及 60 岁以上的老年人成为了胃癌的高发人群。在 2012 年全国胃癌筛查项目实施前，多数患者确诊时已处于中晚期，这使得胃癌的死亡率居高不下，5 年生存率不足 40%。

尽管根治性胃切除术联合辅助化疗已成为胃癌的标准治疗方案之一，但 “中国胃肠癌手术联盟” 的数据显示，早期胃癌手术治疗比例较低，部分地区甚至低于 20%，这意味着在胃癌的早期检测和管理方面仍面临巨大挑战。而且，胃癌患者的预后受到多种因素影响，除了常见的性别、年龄、TNM 分期和治疗方式外，社会经济因素和居住区域也可能起着重要作用。在经济发展相对落后的地区，如我国西南部，胃癌患者在医疗可及性、护理质量和整体治疗效果上可能存在明显差异。同时，农村青壮年劳动力向城市转移，导致农村留守老人在获得癌症筛查、诊断和治疗等医疗服务时面临诸多困难，这些因素都可能影响胃癌患者的预后。

为了深入了解这些影响因素，四川大学华西医院老年医学中心以及电子科技大学附属四川省肿瘤医院胃癌外科的研究人员开展了一项极具意义的研究。该研究聚焦于四川省胃癌患者的临床病理特征和总生存期（Overall Survival，OS），旨在挖掘影响患者预后的关键因素。研究成果发表在《Scientific Reports》杂志上。

研究方法

研究人员采用回顾性分析方法，选取 2013 年 1 月至 2016 年 6 月期间由同一手术团队进行根治性胃切除术的连续胃癌患者作为研究对象。该研究经过四川省肿瘤医院伦理委员会批准，由于研究的回顾性设计，书面知情同意书被豁免。

患者的纳入标准为：经病理证实的胃或胃食管交界腺癌，年龄超过 18 岁，接受 D1⁺/D2 淋巴结清扫的根治性胃切除术，且接受或未接受辅助化疗。排除标准包括存在远处转移（M1）、R1/R2 切除以及临床病理特征或随访信息不完整的患者。研究人员根据患者手术时的年龄（≥60 岁或 < 60 岁）和居住区域（农村或城市）将患者分为四组：农村老年组（G1）、城市老年组（G2）、农村青年组（G3）和城市青年组（G4）。

研究数据来自电子病历，涵盖患者的人口统计学信息、临床特征、治疗细节以及病理特征等。随访通过定期门诊和电话进行，OS 定义为从手术到因任何原因死亡的时间，无复发生存期（Relapse-Free Survival，RFS）定义为从手术到任何疾病复发（局部、区域或远处）的时间，但死亡病例不纳入计算。随访截止到 2021 年 6 月，确保所有患者至少有 5 年的随访时间。

数据分析方面，研究人员使用 Microsoft Excel 2016 开发和维护数据库，SPSS 26 进行数据分析。分类变量采用频率和百分比进行分析，组间比较使用 χ²检验；数值变量以中位数和范围表示，多组比较使用 Kruskal-Wallis 检验，两组比较使用 Mann-Whitney U 检验，并采用 Bonferroni 校正调整 p 值。生存分析使用 Kaplan-Meier 法和 log rank 检验，Cox 回归采用向前 LR 法。通过 Schoenfeld 残差检验评估 Cox 模型的比例风险假设。采用倾向得分匹配（Propensity Score Matching，PSM）平衡农村和城市老年患者、农村老年和青年患者之间的基线特征，匹配因素包括性别、年龄、合并症等。

研究结果

1. 患者特征和病理特征：360 例符合条件的患者中，286 例接受了根治性手术的患者纳入研究。四组患者在性别、美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级、体重指数（Body Mass Index，BMI）、白蛋白水平、围手术期输血、胃切除术类型和辅助化疗等方面存在显著差异。G1 组男性患者比例较高，接受辅助化疗的患者较少，且多为上胃癌和组织病理学分级 1 - 2 级。与其他组相比，G1 组患者的总胃切除术比例更高。
2. 生存分析
   • 所有患者：所有患者的 5 年 OS 率为 60.7%，中位 OS 未达到。G1 组的 5 年 OS 率最低，仅为 39.9%，中位 OS 为 47 个月，显著低于其他组。单因素 Cox 回归分析确定了多个预后因素，多因素分析进一步确定年龄、胃切除术类型、辅助化疗、神经侵犯、pT 分期和 pN 分期为独立预后因素。
   • 老年患者：老年患者的 5 年 OS 率为 49.2%，中位 OS 为 59 个月。单因素分析显示多个因素与预后相关，多因素分析表明居住区域、辅助化疗、pT 分期和 pN 分期是老年患者的独立预后因素。PSM 后，农村老年患者的 OS 明显差于城市老年患者。
   • 农村患者：农村患者的 5 年 OS 率为 57.1%，中位 OS 未达到。单因素和多因素分析确定了多个独立预后因素。PSM 后，农村老年患者的 OS 显著差于农村青年患者。

研究结论与讨论

该研究发现，农村老年胃癌患者在根治性胃切除术后的 OS 明显低于城市老年患者和农村青年患者。这一差异并非由诊断延迟或 TNM 分期较晚引起，而是与多种因素相关。农村老年患者更易患上部胃癌，接受全胃切除术的比例更高，且接受充分辅助化疗的可能性较小，这些因素共同导致了较高的死亡率。

年龄被确定为独立预后因素，与以往研究一致。虽然手术技术的进步使年龄不再是根治性胃切除术的限制因素，但老年患者由于身体机能下降、合并症增多、营养状况不佳等因素，预后仍然较差。因此，在治疗老年胃癌患者时，需要综合评估这些因素，制定个性化的治疗方案。

上部胃癌具有独特的临床病理特征，预后相对较差。农村老年患者中上部胃癌和全胃切除术的比例最高，这使得他们在治疗过程中面临更多挑战，如饮食摄入、营养状况、心理健康和生活质量受到影响，进而降低对术后辅助化疗的耐受性。

辅助化疗对于改善晚期胃癌患者的 OS 和 RFS 具有重要作用，治疗依从性和相对剂量强度影响治疗效果。然而，农村老年患者接受辅助化疗的比例较低，完成推荐疗程的人数较少，这是导致他们预后较差的关键因素之一。

此外，农村地区的生活环境、健康意识、医疗资源等因素也对癌症患者的长期预后产生不利影响。农村居民的饮食结构不健康，健康素养较低，医疗设施和专业人员不足，这些都加剧了癌症治疗结果的差异。同时，农村留守老人在面对胃癌诊断和治疗时，还面临着生理、心理、社会和经济等多方面的困难。

为改善农村老年胃癌患者的预后，需要采取综合措施。在临床实践中，应在农村地区实施针对性的筛查计划，提高早期检测率；提供经济支持，减轻患者治疗负担；加强农村医疗基础设施建设，培养更多专业医疗人员，配备先进设备，确保患者能够获得高质量的医疗服务。

不过，该研究也存在一定局限性。研究在单中心进行，可能限制了研究结果的普遍性；回顾性研究设计可能引入偏倚和混杂变量；样本量较小，影响结果的统计效力和可靠性；存在城乡居住地分类错误以及就医行为的自我选择偏倚等问题。未来需要更大样本量、前瞻性研究设计以及更全面的因素评估，以进一步探究年龄、城乡居住与胃癌患者预后之间的关系。

总的来说，这项研究揭示了胃癌患者生存差异与年龄、城乡居住之间的关系，强调了针对农村老年胃癌患者制定个性化治疗方案、改善医疗服务可及性的重要性，为提高这一弱势群体的生存质量和治疗效果提供了重要依据。