脊髓性肌萎缩症长期治疗新发现：CT 引导下注射关键因素影响术后疼痛

为探究非行走型脊髓性肌萎缩症（SMA）患者重复鞘内注射诺西那生钠术后疼痛的影响因素，研究发现针角度等与之相关，为临床提供指导。

　　脊髓性肌萎缩症（Spinal Muscular Atrophy，SMA）是一种令人揪心的常染色体隐性遗传性神经肌肉疾病，每 10000 个新生儿中就约有 1 个不幸患病，它也是导致婴儿死亡的重要原因之一。SMA 由 5q13 染色体上的 SMN1 基因双等位基因突变引起，该基因负责编码生存运动神经元蛋白。依据发病年龄和运动功能，SMA 被分为多种类型，其中 Ⅰ 型患儿在 0 - 6 个月发病，无法坐立；Ⅱ 型患儿 6 - 18 个月确诊，不能行走；Ⅲ 型患儿 18 个月后出现症状，但能行走。

SMN2 基因是 SMN1 基因的着丝粒拷贝，二者仅在 7 号外显子存在 C 到 T 的单核苷酸替换，这使得 SMN2 基因转录时 7 号外显子常被跳过，仅 10 - 15% 的转录本可产生全长功能性 SMN 蛋白。在 SMA 患者中，SMN2 基因拷贝数与疾病表型严重程度呈负相关，因此，增加全长 SMN 蛋白水平成为 SMA 治疗的关键目标。

诺西那生钠（Nusinersen）作为一种反义寡核苷酸，是 SMA 治疗领域的重大突破。它能促进 SMN2 基因转录本中 7 号外显子的掺入，增加具有生物活性的 SMN 蛋白数量，降低患者死亡率，减少对永久呼吸机支持的需求，改善延髓和运动功能。然而，由于其分子量较大，无法穿过血脑屏障，必须通过鞘内注射给药。对于中晚期发病的 SMA 患者（Ⅱ - Ⅳ 型），常伴有脊柱侧凸，传统腰椎穿刺技术难以实现鞘内给药，CT 引导下经椎间孔注射成为有效替代方法。但诺西那生钠治疗需多次注射，不仅存在辐射暴露风险，还可能引发多种副作用，如腰穿后头痛、神经根病和穿刺部位疼痛等。SMA 患者本身常受慢性疼痛和疲劳困扰，重复操作带来的疼痛进一步加重了他们的负担。所以，明确术后疼痛相关因素，对减轻患者痛苦意义重大。

基于此，来自韩国延世大学医学院江南 Severance 医院的研究人员开展了一项单中心回顾性研究。该研究旨在确定非行走型 SMA 患者重复 CT 引导下经椎间孔注射诺西那生钠术后疼痛的相关因素，研究成果发表在《Scientific Reports》上。

在研究方法上，研究人员从 2019 年 4 月至 2023 年 7 月在医院接受诺西那生钠治疗的 SMA 患者中，选取了 34 例至少接受过一次 CT 引导下注射的患者。患者信息从电子病历和 PACS 系统中提取，包括基本信息、治疗情况、不良事件、辐射剂量、手术时间等。通过评估患者的运动功能，如使用 Hammersmith 功能性运动量表扩展版（HFMSE）、Hammersmith 婴儿神经学检查（HINE）和费城儿童医院婴儿神经肌肉疾病测试（CHOP - INTEND）评分等。在注射过程中，测量针的长度、角度、推进深度、在椎间孔的位置等指标。统计分析采用线性混合模型，探究各变量对术后疼痛、辐射剂量和手术时间的影响。

研究结果如下：

• 患者和手术数据：34 例患者中男女各 17 例，平均年龄 21.8±9.3 岁，88.2% 的患者被诊断为 Ⅱ 型 SMA。共进行了 290 次 CT 引导下经椎间孔注射，49.3% 的手术出现术后疼痛，其中 13.8% 为中重度疼痛。常见不适包括头痛（11.0%）、神经根痛（6.2%）、恶心（0.7%）和发热（1.0%）。平均辐射剂量为 207.2±120.5mGy，每次手术平均进行 3.9±2.2 次 CT 扫描，平均手术时间为 23.5±9.1 分钟。
• 影响术后疼痛的因素：多变量分析显示，术前 HFMSE 评分与术后疼痛显著相关，评分越高，疼痛可能性越低。在术后疼痛患者亚组分析中，针与垂直和水平线的角度以及预防性疼痛控制是重要变量。针角度是术后疼痛的重要预测指标，预防性疼痛控制与更高的疼痛严重程度相关，可能因为之前经历过疼痛的患者更易接受预防性干预。
• 影响辐射剂量的因素：注射年龄、CT 引导下注射次数、术者经验、针长度、针与垂直和水平线的角度以及 CT 扫描次数均与辐射剂量显著相关。年龄较大的患者因体型较大，接受的辐射剂量更高；针长度反映到硬膜囊的距离，也影响辐射剂量；术者经验越丰富，辐射剂量越低；针角度和 CT 扫描次数增加会使辐射剂量上升。
• 影响手术时间的因素：针与垂直和水平线的角度以及 CT 扫描次数与手术时间显著相关，角度和扫描次数增加会延长手术时间。

研究结论与讨论部分指出，本研究明确了针角度是影响非行走型 SMA 患者术后疼痛的重要因素，这为临床医生优化手术操作提供了关键指导。同时，研究还揭示了影响辐射剂量和手术时间的因素，强调了优化针放置的重要性，通过减少重复调整和成像，可提高 CT 引导下注射手术的安全性和效率。然而，该研究存在一定局限性，如部分影响患者生活质量的因素未深入分析，样本量相对较小导致一些变量未显示出显著相关性，仅评估了术后即时疼痛，研究结果的普适性有待进一步验证，且回顾性研究无法确定因果关系。尽管如此，该研究为后续研究和临床实践奠定了基础，有望推动 SMA 治疗方案的改进，减少患者术后不良事件，提高患者生活质量。