动脉瘤性蛛网膜下腔出血减压性颅骨切除术：能否带来良好预后？

为探究 DC 治疗 aSAH 的效果，研究人员开展相关研究，发现部分患者预后良好，年龄是关键因素。

　　动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH），听起来有些陌生，但它却是一种极为凶险的脑部疾病。想象一下，脑血管上突然鼓起一个 “小气球”，这个 “小气球” 一旦破裂，血液涌入蛛网膜下腔，就引发了 aSAH。这可不是小问题，它的死亡率和致残率高得吓人。

在现代医学中，针对 aSAH 的治疗手段不少，像早期堵住动脉瘤防止再次出血、引流脑脊液治疗急性脑积水，还有密切关注预防迟发性脑缺血（delayed cerebral ischemia，DCI） 。可即便如此，还是有大约 10% 的患者会出现顽固的颅内压升高，就像大脑里有一股 “邪恶力量” 在捣乱，让颅内压力不断攀升。这时候，减压性颅骨切除术（decompressive craniectomy，DC）就成了最后的 “救命稻草”。但 DC 在 aSAH 治疗中的效果却一直不太明确，之前的研究结果也不太乐观，很多人都在怀疑，它到底是能真正帮助患者恢复，还是只是让患者在严重残疾的状态下多活一段时间呢？

为了解开这些谜团，来自瑞典的研究人员展开了一场大规模的探索。他们从 2008 - 2022 年期间，收集了在哥德堡、斯德哥尔摩、乌普萨拉和于默奥等地区接受 DC 治疗的 123 例 aSAH 患者的资料。这些地区的神经外科部门为 750 万人提供医疗服务，占瑞典总人口的 72%，样本十分具有代表性。该研究发表在《Acta Neurochirurgica》上。

研究人员主要采用了回顾性观察研究方法，收集了患者的各种临床、影像学和结局数据。从患者的基本信息，如年龄、性别，到病情的严重程度评估，像世界神经外科联合会（WFNS）分级和 Fisher 分级，再到动脉瘤的位置、治疗方式，以及术后的各种并发症等，可谓是全方位 “扫描” 患者的治疗过程。同时，他们还通过头部 CT 扫描，测量中线移位和基底池状态，以此来量化 DC 对脑部占位效应的影响。最后，根据改良 Rankin 量表（mRS）在术后约 6 个月评估患者的功能状态，将结果分为生存与死亡（mRS 0 - 5 vs. 6）、良好与不良（mRS 0 - 3 vs. 4 - 6） 。

患者特征：这 123 例患者中，女性占比 66%，年龄中位数为 53 岁。大多数患者入院时 WFNS 分级为 4 - 5 级，Fisher 分级为 3 或 4 级，意味着病情较为严重。大部分动脉瘤位于大脑中动脉（65%） ，多采用夹闭术（59%）治疗，且多数患者（54%）伴有需要手术清除的脑出血。几乎所有患者（99%）都进行了颅内压监测，20% 的患者发生了 DCI，46% 的患者接受了巴比妥类药物治疗。
DC 的相关情况：少数病例（8%）进行了原发性 DC，多数是因顽固性颅内高压和 / 或影像学占位效应进行的继发性 DC。从发病到 DC 的中位时间为 3 天，几乎所有 DC（98%）为单侧。DC 后，患者的中线移位从术前的 9mm 显著改善到术后的 2mm，基底池受压或闭塞的比例从 95% 降至 22%，表明 DC 有效减轻了脑部的占位效应。
DC 的并发症：DC 术后并发症较少，需要再次手术的情况很少（<5%） ，包括清除术后血肿、扩大颅骨减压范围、处理硬膜下积液或手术部位感染等。不过，89% 的患者出现了脑膨出，18% 的患者因脑脊液循环障碍需要进行分流手术。
DC 的功能结局和预后因素：随访发现，患者的 mRS 中位数为 4，20% 的患者死亡，33% 的患者恢复良好。单因素逻辑回归分析显示，年龄是影响预后的关键因素，年龄越大，死亡率越高，恢复良好的可能性越低。其他因素，如合并症、损伤严重程度、DCI 以及 DC 的时机和指征等，与死亡率或功能结局并无显著关联。

研究表明，DC 治疗 aSAH 能立即减轻脑部占位效应，且并发症少。尽管患者脑部损伤严重，但 6 个月生存率达 80%，33% 的患者预后良好。年龄是预测预后的重要因素，年轻患者预后相对更好。不过，除年龄外，缺乏其他有力的预后预测因素，这给 DC 治疗 aSAH 患者的筛选带来了困难。

这项研究意义重大，它为 aSAH 患者的治疗提供了重要参考。虽然 DC 在 aSAH 治疗中存在争议，但研究结果表明，部分患者确实能从中受益，尤其是年轻患者。未来，还需要更多前瞻性研究来明确 DC 的治疗指征，找到更精准的患者筛选方法，提高 aSAH 患者的治疗效果。