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为提升电子病历（EMR）系统中病历首页数据质量，研究人员分析相关数据，发现多因素影响，对优化有重要意义。
在当今数字化医疗快速发展的时代，电子病历（Electronic Medical Record，EMR）已成为现代医疗系统的关键组成部分。各国积极推动医疗信息技术（Healthcare Information Technology，HIT）发展，像英国的 Summary Care Record Policy、美国的 American Recovery and Reinvestment Act（ARRA）以及日本的 E-Japan strategy。我国也大力推进 EMR 系统建设，出台了九 - 级政策框架，要求三级医院达到相应等级标准。然而，现实却不尽如人意。2020 年，我国医院 EMR 系统平均应用水平仅 2.43，远低于标准，数据交换也未达要求，各医院 EMR 数据在完整性和准确性方面存在诸多问题，信息整合、统一管理和医院发展目标难以实现。
病历首页作为整个病历的核心与精华，包含患者人口统计学信息、住院过程信息、诊疗信息和医疗费用信息等，是医院科研、教学、医疗质量管理和医保支付的重要数据来源。但此前对它的研究存在局限，未能深入全面剖析。在此背景下，皖南医学院第一附属医院的研究人员开展了一项旨在探究电子病历系统升级后病历首页数据质量问题，并提出改进措施的研究。该研究成果发表在《BMC Medical Informatics and Decision Making》杂志上。
研究人员采用了多种关键技术方法。首先，对皖南医学院第一附属医院 2021 年 1 月至 12 月病历首页系统的数据进行回顾性分析，构建样本队列。其次，运用结构方程模型（Analysis of Moment Structures，AMOS），分析各变量对病历首页数据质量的影响。最后，借助鱼骨图分析，系统探究数据质量缺陷的深层原因。
研究结果如下：
- 数据质量分析：在分析的 2731 份病历首页中，56.1% 存在质量问题。最常见的缺陷出现在人口统计学信息中的地址，占 8.9%；其次是手术信息中的其他手术信息，占 6.6%；住院过程信息中的日常生活活动能力（Activities of Daily Living，ADL）占 5.3%。非参数检验表明，婚姻状况、主要诊断和 major surgery 等自变量与因变量（病历首页质量）之间存在显著关系。
- 路径分析：结构方程模型显示，人口统计学信息（β=-0.729）对病历首页数据质量影响最大，其次是手术（β=-0.606）、诊断信息（β=-0.363）、住院过程信息（β=-0.204）和极端问题（β=-0.099），且最终路径模型能很好地代表数据。
- 鱼骨图分析：从人、环境、规章制度和机器四个方面分析了缺陷原因。人为因素涉及医护人员、患者、临床主任和病历管理人员；环境因素包括病历填写时间限制、检查报告延迟和编码库不完善；规章制度方面存在奖惩制度执行不严格、过度重视主要诊断和手术、缺乏有效专项培训等问题；机器因素有自动数据采集不足、规则检查能力弱、信息化水平低和系统互操作性与共享性差等。
研究结论和讨论部分指出，本研究全面分析了病历首页数据质量问题，发现人口统计学信息、手术信息和诊断信息是主要问题来源。与以往研究不同，本研究突出了人口统计学信息缺陷对病历首页数据质量的重要影响，这在诊断相关组（Diagnosis Related Groups，DRG）和诊断 - 干预分组（Diagnosis-Intervention Packet，DIP）实施背景下意义重大，因为这些信息不准确会影响医保支付和疾病管理。同时，手术和诊断信息的准确性也显著影响病历首页质量，进而影响疾病监测、医保计费、科研和医院管理。此外，研究还系统分析了质量问题的原因，为后续改进提供了方向。
本研究为我国病历首页质量提升提供了宝贵见解，对全球医疗数据共享与合作也具有推动作用。研究人员建议医疗机构加强编码员培训与考核，建立资格认证体系；强化信息技术建设，利用人工智能实时监测数据；增加数据验证和提示功能；加强系统间数据整合与共享。政策制定者也应出台支持医疗信息技术建设的政策。但研究存在一定局限性，如无法确定因果关系、未获取医疗费用信息、样本单一等。未来研究可针对不同类型、规模和地理位置的医院展开，以更全面了解病历首页质量情况 。
