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摘要：该综述聚焦撒哈拉以南非洲地区少女和年轻女性（AGYW）口服 PrEP 应用，剖析其现状、障碍与促进因素，并提出改进策略。
一、研究背景在全球范围内，艾滋病（HIV）的防治形势依旧严峻，撒哈拉以南非洲地区（SSA）的少女和年轻女性（AGYW）更是深受其害。2023 年，每周约有 3800 名 AGYW 感染 HIV，其中 76% 发生在 SSA 地区，该地区 15 - 24 岁的 AGYW 新感染 HIV 人数达 19.8 万，是同龄男性的三倍。这一性别差异主要归因于多种生物学、社会和结构因素，像基于性别的暴力、性与生殖健康（SRH）服务获取受限以及社会经济脆弱性等。
口服暴露前预防用药（PrEP）是一种有效的 HIV 预防手段，能大幅降低感染风险。世界卫生组织（WHO）自 2015 年起就针对高 HIV 负担地区的 AGYW 推荐使用 PrEP，后续还扩大了推荐范围，纳入了如达匹韦林阴道环、卡博特韦长效（CAB - LA）注射剂等。然而，PrEP 的效果依赖于其在人群中的有效使用，目前在 AGYW 群体中，PrEP 的接受度和使用率并不理想，与 2025 年的目标差距较大，且在低收入和中等收入国家的获取途径有限。因此，深入了解 AGYW 在使用 PrEP 过程中的情况，对于制定有效的干预措施至关重要。
二、研究方法
为全面评估现有关于 SSA 地区 AGYW 使用 PrEP 的研究状况，该研究采用了范围综述（scoping review）的方法，遵循 PRISMA 框架进行。研究综合了定量和定性证据，运用乔安娜?布里格斯研究所（JBI）的收敛分离法进行数据合成。
在数据来源和搜索策略方面，研究人员系统检索了 PubMed、Ovid 等多个数据库，搜索词涵盖 PrEP、AGYW、药物递送与实施以及 SSA 地区所有国家名称，限定文献发表时间为 2012 年（PrEP 首次获美国食品药品监督管理局批准使用）之后。
在纳入和排除标准上，研究仅纳入有实证研究的文献，关注 PrEP 应用过程中的不同阶段结果，如起始、持续、依从性以及停药后的重新开始等，同时纳入了从供应方（PrEP 提供者）和需求方（AGYW）不同视角的研究。而临床试验、仅报告假设性意愿或可接受性的研究，以及未提供 10 - 24 岁年龄分层数据的研究则被排除在外。
数据提取和合成借助 EPPI Reviewer 软件进行，由第一作者筛选标题和摘要，第二位审稿人独立筛选 10% 的内容以确保准确性，不一致的情况通过讨论达成共识。数据提取后，分别进行定量和定性合成，并基于专为青少年 HIV 预防设计的社会生态框架进行合并分析。
三、研究结果
- 研究概况
经筛选，最终有 58 项研究符合纳入标准。其中，超过一半（55%）的研究采用定性方法，38% 采用定量方法，7% 采用混合方法。多数研究在南非（44%）和肯尼亚（38%）开展，其余分布在乌干达、津巴布韦等国家。由于研究聚焦于现实世界中的 PrEP 应用，仅有关于口服 PrEP 的研究符合标准，其他新型 PrEP 剂型（如注射剂）的研究因方法新颖未被纳入。
- PrEP 起始、持续和依从性的定量结果
对 22 项定量研究和 3 项混合方法研究的分析显示，在符合条件的 HIV 阴性 AGYW 中，PrEP 起始比例差异较大，范围从 2% 到 82%。随着时间推移，PrEP 持续率呈下降趋势，3 个月时持续率在 29% - 58% 之间。在 PrEP 依从性方面，仅有三项研究进行了测量，多数参与者依从性较低，且随时间下降，6 个月时为 18%，22 个月时为 15%。
- 合并的定性和定量结果
- 促进因素
- 个体层面：AGYW 对 PrEP 作为有效 HIV 预防方法的积极认知、对自身 HIV 感染风险的理解、自我效能感和内部动机，以及母亲身份或怀孕等因素，都能显著促进 PrEP 的起始和持续使用。例如，认识到自身感染 HIV 风险较高的 AGYW 更倾向于使用 PrEP，且持续的风险感知会促使她们继续或重新开始使用。
- 社会 / 性网络 / 家庭层面：积极的社会、性和家庭网络对 PrEP 的使用起到重要促进作用。伴侣、家人和朋友对 PrEP 使用的积极回应，男性性伴侣对 PrEP 的了解，以及家庭的支持和鼓励，都有助于 AGYW 坚持使用 PrEP。
- 社区层面：社区对 PrEP 的积极态度、社区利益相关者的参与，能减少对 PrEP 的误解和抵制，促进其在 AGYW 中的应用。
- 医疗保健提供者层面和结构层面：青少年友好、非评判性和支持性的咨询服务，医疗保健提供者的友好态度和提供的信息，以及后勤支持（如免费交通、减少取药耻辱感等），都能提高 PrEP 的可及性和持续性。
- 障碍因素
- 个体层面：预期或经历的耻辱感、对 PrEP 的误解、副作用的恐惧、药丸负担、低感知 HIV 风险、移动生活方式、其他生活优先事项以及心理健康问题等，都阻碍了 AGYW 对 PrEP 的持续使用。例如，担心被他人知晓使用 PrEP 而受到歧视，使得一些 AGYW 难以坚持用药。
- 社会 / 性网络 / 家庭层面：男性伴侣的负面反应、父母的反对，以及亲密伴侣暴力（IPV）等问题，对 AGYW 的 PrEP 使用产生负面影响。
- 社区层面：社区耻辱感、宗教反对、父权规范和信念等，营造了不利于 PrEP 使用的环境。
- 医疗保健提供者层面和结构层面：资源分配不足、医疗保健提供者的知识和态度问题、结构问题（如交通不便、诊所等待时间长等）以及药品库存管理不善等，都限制了 PrEP 的获取和使用。
- AGYW 和 PrEP 提供者的建议：双方都建议社区领袖参与 PrEP 的宣传和实施，在教育环境中传播 PrEP 知识，加强社区与诊所的合作，开展社区宣传活动以消除耻辱感和误解。此外，还建议整合 PrEP 服务与现有医疗服务（如产前护理 ANC），加强同伴倡导，改善亲子沟通，提供个性化咨询，优化患者护理，利用社交媒体传播信息，探索替代给药点等。
四、讨论
- 研究局限性与未来方向
本研究存在一定局限性，如未纳入灰色文献和会议摘要，可能遗漏相关数据；仅纳入口服 PrEP 研究，未涉及新兴 PrEP 剂型。然而，现有研究结果仍为新 PrEP 剂型的推广提供了参考。未来需针对新 PrEP 剂型制定专门策略，包括针对性教育、社区参与和医疗保健提供者培训。
- 改善 PrEP 应用的策略
研究表明，SSA 地区 AGYW 在 PrEP 使用方面面临诸多挑战，各阶段均存在显著差距。改善 PrEP 递送机制和可及性至关重要，政策干预必不可少。可探索替代递送机制，如移动诊所、药房、护士主导模式和社区方法等，这些策略在其他人群和避孕递送中已显示出有效性。
创新的、以人为本的方法对提高 PrEP 的可及性和依从性至关重要，如虚拟咨询、移动健康单位和社区 PrEP 大使等。同时，要注重解决 AGYW 在使用 PrEP 过程中的耻辱感问题，例如通过改变药丸或容器设计来避免与抗逆转录病毒疗法（ART）混淆。
社区中心方法也十分关键，应让社区领袖、家长和同伴参与进来，促进 PrEP 的正常化使用。由于社会、宗教和文化障碍对 PrEP 使用的影响较大，干预措施必须具有文化敏感性，将相关教育纳入 HIV 预防计划。
- 关注特殊群体
怀孕和母亲身份是 AGYW 使用 PrEP 的重要动机，因此有必要针对这一特殊群体开展更多研究，了解其独特需求和障碍，以设计更有针对性的干预措施。将 PrEP 服务与家庭规划（FP）、SRH 服务和 ANC 相结合，能为 AGYW 提供更全面的支持，改善母婴健康结局，同时减少耻辱感和结构障碍。
- 多方协作的重要性
AGYW 和 PrEP 提供者的建议对制定 PrEP 策略至关重要。AGYW 的见解能确保策略满足其实际需求，提供者的意见则保证了策略的可行性和与临床实践的一致性，这种协作有助于开发基于证据且具有文化敏感性的干预措施。
五、结论
本综述全面梳理了 SSA 地区 AGYW 在 PrEP 使用方面的复杂性，明确了各阶段存在的显著障碍，以及可促进 PrEP 使用的关键因素。未来的 PrEP 递送策略应致力于克服这些障碍，强化促进因素。政策制定者、研究人员和利益相关者需共同努力，应对 PrEP 使用中的耻辱感、负面社会网络影响和结构障碍等问题。通过实施有效的策略，如差异化服务提供（DSD）模型、远程医疗等创新方法，以及将 PrEP 与现有服务相结合，有望提高 PrEP 在 AGYW 中的使用率和长期参与度，为实现无 HIV 一代的目标助力。特别是长效 PrEP 剂型的广泛应用，可能为解决当前问题带来新的契机。
