揭秘英国肾病 trainees 隧道式血液透析导管拔除：培训与实践的差异及意义

为探究英国肾病 trainees 在隧道式血液透析导管（TDC）拔除培训与实践差异，研究人员开展调查，发现问题并提出建议。

　　在肾脏疾病的治疗领域，血液透析是许多患者维持生命的重要手段。而隧道式血液透析导管（Tunnelled haemodialysis catheter，TDC）在血液透析中扮演着关键角色，当患者建立了其他永久性血管通路，或者导管出现相关血流感染等情况时，就需要将 TDC 拔除。这看似简单的操作，背后却隐藏着诸多问题。

目前，在英国，TDC 拔除缺乏全国性的指导规范，并且从一些传闻来看，肾病 trainees（专科实习医生）在 TDC 拔除方面接受的监督培训并不充足。然而，TDC 拔除却是肾内科的常规操作，是肾病 trainees 必须掌握的一项基本技能。在这样的背景下，为了明确英国各地肾病 trainees 在 TDC 拔除的培训和实践上存在哪些差异，来自英国德比和伯顿国民保健服务基金会信托大学医院（University Hospitals of Derby and Burton NHS Foundation Trust）、南泰恩赛德和桑德兰国民保健服务基金会信托医院（South Tyneside and Sunderland NHS Foundation Trust）以及纽卡斯尔大学（Newcastle University）的研究人员 Ismet Boral、Shalabh Srivastava 和 Joanna McKinnell 开展了相关研究，该研究成果发表在《BMC Nephrology》杂志上。

研究人员采用的主要技术方法为设计电子调查问卷。他们针对英国的肾病 registrars（包括 trainees 和 non - training nephrology registrars）设计了一份包含 20 个问题的电子调查问卷。问卷经过在当地医院的预试验后，通过多种渠道进行广泛分发，如区域肾脏培训项目主任、英国肾脏协会（UK Kidney Association）、“Renal SpR Club” 以及在线专业社交网络等。最终收集到 75 份有效问卷，对问卷中的定量数据使用 Microsoft Excel 2016 进行统计分析，定性数据则采用定性数据分析原则进行处理。

下面来看具体的研究结果：

• 培训级别和地区：75 名肾病 registrars 来自英国 14 个研究生培训地区，覆盖多个不同区域。
• TDC 拔除的操作人员：91% 的受访者所在单位中，肾内科 registrars 参与 TDC 拔除操作。
• registrars 的培训情况：53% 的 registrars 从其他 registrar 处学习该操作，35% 从肾内科顾问医生处学习。
• 对当地指南的知晓情况：仅有 16% 的操作人员知晓当地关于 TDC 拔除的指南，36% 表示没有相关指南，48% 不确定是否有指南。
• 操作经验水平：73% 的受访者总共拔除过超过 10 根 TDC，24% 的人操作超过 50 次，43% 的人每年拔除超过 10 根 TDC，5% 的人从未进行过该操作。
• TDC 的品牌：部分受访者能明确说出操作过的 TDC 品牌，也有部分表示不确定。
• 拔除方法：37% 的人主要采用切开法（Cut down method，CDM），19% 偏好牵引法（Traction method，TM），39% 表示两种方法都能操作，会根据实际情况选择，5% 尚未接受过相关培训。
• 操作区域：63% 的人仅在指定操作区域进行拔除，12% 仅在床边操作，其余两者皆有。
• 术前抗凝和抗血小板药物的管理：大多数操作人员会在术前停用华法林（89%）和直接口服抗凝剂（Direct oral anticoagulants，DOACs，83%），58% 会停用抗血小板药物，8% 会停用阿司匹林，13% 不会停用任何此类药物。
• 术前同意书：仅 52% 的操作人员在 TDC 拔除前获取书面同意书，其余在口头知情同意后进行操作。
• 患者体位：63% 的操作人员让患者头高于脚，32% 让患者平躺，4% 让患者头低于脚。
• 无菌操作：69% 的操作人员进行完全无菌操作，其余采用清洁但不完全无菌的技术。
• 操作助手：78% 有非医生助手协助，16% 独自操作，6% 有其他医生协助。
• 主要并发症：30% 的操作人员遇到过导管卡顿的情况，还有其他如袖带残留、血肿等并发症。部分受访者不清楚处理卡顿导管的当地设施，部分表示有介入放射学（Interventional Radiology，IR）或外科手术支持。
• 培训课程：68% 的受访者认为该操作应纳入强制性肾脏培训课程，27% 对现有非正式培训满意。

研究结论和讨论部分指出，TDC 拔除在英国主要由肾内科医生进行，虽然总体并发症发生率较低，但存在一些罕见却严重的并发症，如导管卡顿、血管内迁移和空气栓塞等。鉴于这些潜在风险，研究人员建议获取书面同意书，以满足医学法律要求。同时，研究发现英国各地在 TDC 拔除术前对阿司匹林、抗血小板和抗凝药物的管理、患者体位以及无菌操作程度等方面存在差异。并且，目前缺乏国家或国际机构以及大多数地方机构提供的书面指导，大多数 registrars 是从同行处获得非正式培训。68% 的参与者认为该操作应纳入肾内科研究生培训的必修课程。这一研究结果对于完善 TDC 拔除的培训体系、规范操作流程以及保障患者安全具有重要意义，为后续制定相关指南和改进培训提供了有力依据。