机器人训练与肉毒毒素联合治疗对上肢痉挛及运动功能的影响：开启康复新征程

为评估机器人训练（RT）和肉毒毒素（BTX）对中风后上肢痉挛（ULS）患者的影响，研究发现联合治疗更有效，且 RT 时机很关键。

　　在康复医学领域，中风后的上肢痉挛（ULS）是个让患者和医生都头疼的难题。想象一下，患者本就因中风身体机能受损，上肢还不受控制地痉挛，不仅日常生活受到极大限制，连简单的抬手、抓握动作都难以完成，这给他们的康复之路设下了重重障碍。

肉毒毒素（BTX）作为治疗上肢痉挛的一线疗法，通过抑制神经肌肉接头处乙酰胆碱的释放，减少肌肉过度活动和不自主收缩，从而缓解痉挛。但它对改善上肢主动运动功能的效果却不尽如人意，就像一把只能打开部分门锁的钥匙。而机器人辅助上肢训练（RT），凭借高强度、精准且特定任务的重复训练，看似是个不错的补充选择。可目前关于 RT 和 BTX 联合使用的研究却存在诸多问题，比如相关随机对照试验（RCTs）数量有限，且结果不一致。不同研究中 RT 和 BTX 联合治疗的对比对象各不相同，有的和单独 RT 比，有的和常规治疗加 BTX 比，这使得评估联合治疗的真正效果变得困难重重。此外，BTX 的起效时间在研究设计中也未得到充分考虑，不同研究中 BTX 注射和 RT 开始的时间间隔差异很大，从 1 - 3 天到 7 天不等，甚至还有不明确注射日期的情况。考虑到 BTX 和 RT 的高昂成本，确定最佳治疗时间安排迫在眉睫。

为了解开这些谜团，来自韩国国家康复中心等机构的 Joon - Ho Shin、Gyulee Park 等研究人员开展了一项单盲、随机、对照的试点研究。该研究成果发表在《Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation》上。

研究人员采用了多种关键技术方法。首先，精心挑选了符合特定标准的患者组成样本队列。这些患者均为慢性中风患者，年龄大于 19 岁，有明确的脑梗死或脑出血病史，中风发病至少 6 个月，患侧肘屈肌改良 Ashworth 量表（MAS）评分在 1 + 及以上，患侧肩肘屈伸肌肌力在 2 - 3 级，且上肢 Fugl - Meyer 评估（FMA）得分≤45 分 。同时排除了患有严重骨科疾病、上肢有手术史、之前接受过 ULS 特殊治疗等不符合条件的患者。其次，运用机器人辅助训练技术，借助 InMotion ARM 机器人设备，让患者进行平面伸手训练，每天完成 640 次重复动作，每周训练 5 天，持续 4 周。再者，通过精准的 BTX 注射技术，在超声引导下为患者注射适量的 onabotulinumtoxin A（Botox），根据患者具体情况确定注射剂量和目标肌肉。最后，利用多种评估技术，包括临床评估（如 FMA、MAS 评分）和机器人运动学评估（测量运动平滑度、速度、效率和准确性等参数），在不同时间点对患者进行全面评估。

研究结果如下：

• 不同时间段各干预措施的效果：从第 0 周（W0）到第 4 周（W4），FMA 评分在各小组间未观察到显著的时间 × 组间交互作用。但在运动学整体测量方面，B0R0 组在所有运动学整体测量指标上、B0R4 组在三个指标上、B4R0 组在一个指标上，与 B4R4 组相比有显著的时间 × 组间交互作用。在痉挛评估上，B0R0 组和 B0R4 组的肘屈肌 MAS 评分有显著时间 × 组间交互作用，说明单独 RT 对降低痉挛效果不佳，痉挛改善主要得益于 BTX。从 W0 到 W8，B0R4 组在 FMA 评分上有显著时间 × 组间交互作用，表明其运动功能改善效果优于 B4R4 组。在运动学整体测量指标上，B0R4 组在所有指标上都有显著时间 × 组间交互作用 ，运动功能恢复效果最佳。
• 特定运动的运动学分析：研究人员重点分析了 NTward - out 和 STward - in 这两种运动。从 W0 到 W4，各小组在 NTward - out 运动的任何运动学变量上都未观察到时间 × 组间交互作用 ；而在 STward - in 运动中，B0R0 组在 SPARC 和 HPRatio 变量上有时间 × 组间交互作用。从 W0 到 W8，B0R4 组在 NTward - out 运动的 MeanSp、HPRatio 和 MovDev 变量上有显著时间 × 组间交互作用；B0R4 组在 STward - in 运动的所有运动学变量上、B0R0 组在 SPARC、HPRatio 和 MovDev 变量上有显著时间 × 组间交互作用 。这表明这两种运动能较好地反映干预效果，且 B0R4 组在复杂运动功能改善上表现突出。
• 不同运动学变量的变化趋势：运动平滑度（SPARC）方面，B0R0 组从 W0 到 W4、B0R0 组和 B0R4 组从 W0 到 W8 都有显著变化；运动效率（HPRatio）的变化趋势与 SPARC 相似，从 W0 到 W4，B0R0 组和 B0R4 组的 HPRatio - Whole 有所改善 ，从 W0 到 W8，B0R0 组、B0R4 组和 B4R4 组的 HPRatio - Whole 都有改善，且 B0R4 组在个体运动改善上最为频繁；平均速度（MeanSp）在 W0 到 W4 时，只有 B0R0 组的 MeanSp - Whole 显著改善 ，W0 到 W8 时，B0R4 组的 MeanSp - Whole 显著改善，且在不同时间段，MeanSp 的变化呈现出与其他运动学变量不同的特点。

研究结论和讨论部分指出，RT 和 BTX 联合治疗在改善 ULS 患者运动功能方面比单独使用任一干预措施或不干预更有效。而且，RT 相对于 BTX 注射的时机对治疗效果至关重要。BTX 注射后约 2 周达到最大疗效，B0R4 组在 BTX 效果达到峰值时开始 RT，此时痉挛减少程度最大，RT 对运动功能的改善效果也最佳。这可能是因为痉挛减轻后，患者有更多机会进行运动学习，且机器人辅助运动时冲突减少，人机交互更协调，更有利于促进神经可塑性和新运动技能的整合。

然而，该研究也存在一些局限性。比如只纳入了慢性中风患者，无法观察 BTX 和 RT 在亚急性期的效果；样本量较小；仅对肘屈肌的痉挛进行了 BTX 注射治疗，结果的普适性受限；患者同时接受了常规治疗，可能影响研究结果。但尽管如此，该研究仍为中风后 ULS 患者的康复治疗提供了重要的参考，明确了联合治疗的优势和最佳治疗时机，为后续研究和临床实践指明了方向，有望推动神经康复领域的进一步发展。