视网膜脱离手术后硅油脑室迁移：病例报告及颅内硅油迁移的诊断特征和分类综合分析

本文通过病例报告，探讨硅油脑室迁移（IVM-SiO）的诊断难点、分类，为临床提供参考。

　　

引言

硅油（Silicone Oil，SO）常被用作眼内填塞物来修复视网膜脱离。在使用过程中，它会引发一些并发症，像白内障、带状角膜病变、乳化硅油迁移以及青光眼等。而硅油脑室迁移（Intraventricular Migration of Silicone Oil，IVM-SiO）是一种罕见的并发症，通常在初次手术后数年才出现。

磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI）和计算机断层扫描（Computed Tomography，CT）是诊断脑室硅油的有效手段。多数情况下，这种病症是在青光眼或视神经萎缩患者接受治疗后偶然发现的，并且大多数患者没有明显症状。自 1999 年 Williams 等人报告首例硅油迁移至侧脑室的病例以来，文献中已报道了 32 例。本文将介绍一位出现短暂意识障碍、头痛和头晕症状的患者发生硅油脑室迁移的病例。

病例介绍

一位 41 岁男性患者，有长达 6 个月的头晕病史。CT 扫描显示，其左侧脑室体部存在高密度病变，最初被怀疑是脑室出血。进一步询问病史得知，患者 13 年前因右眼外伤导致视网膜脱离，接受了玻璃体切除术、视网膜复位术以及硅油填充术。术后，患者眼压正常，但视力恢复不佳，目前右眼无光感，已完全失明。

此前，患者因短暂意识丧失和右侧肢体无力进行过头部 CT 扫描，当时也提示左侧脑室出血。后续的头部 MRI 检查未能明确诊断疾病。在首次发现脑室高密度病变 4 个月后，再次进行头部 CT 复查，发现侧脑室高密度病变的大小与之前相似，但密度降低，位置更靠前或靠后。

经过多次门诊就诊和检查，最初由于机构条件限制和临床医生的诊断局限，在首次 CT 成像后的 1 年里都未能确诊。后来，通过详细回顾患者以往的 CT 成像特征，并进行俯卧位头部 CT 检查，发现左侧脑室后角有高密度病变，同时右侧晶状体有条纹状致密病变，右侧玻璃体密度增加。再进行腰椎穿刺，脑脊液检查未发现明显异常，颅内压为 130 mmH?O。颈胸椎 MRI 检查显示有骨质增生，但未发现硅油。视频脑电图监测也未发现明显异常。最终确诊为脑室硅油，且在诊断过程中头晕症状已消失，因此建议患者定期随访，监测是否出现潜在的神经或眼科并发症。

讨论

1. 迁移机制

脑室迁移是眼内硅油填充术后已知但罕见的并发症。患者出现的神经症状包括头痛、晕厥、头晕、感觉或运动改变、癫痫发作和中风等。关于眼内硅油迁移至脑室的途径，目前仍存在争议。

传统观点认为，由于眼睛玻璃体与蛛网膜下腔没有直接连接，硅油迁移在解剖学上似乎不太可能。但实际上，视神经的蛛网膜下腔与颅内蛛网膜下腔是相通的。一旦硅油进入颅内蛛网膜下腔，就有可能通过第四脑室的孔（Luschka - Magendie 孔）进入脑室系统 。在本病例中，患者 CT 扫描显示右侧视神经有高密度征象，这为硅油沿视神经迁移至脑室提供了证据。

此外，还有多种可能的迁移机制。Eller 提出，眼压升高可能导致视神经的青光眼性凹陷，使眼内硅油更容易迁移出眼睛，沿着颅内段视神经进入侧脑室。所以，即使患者没有不适症状，严格控制眼内硅油填充患者的眼压也是很有必要的。

同时，硅油还可能通过视神经间质向后迁移。在高眼压的情况下，硅油可能会在某些位置穿透软脑膜，进入视神经的蛛网膜下腔，或者直接通过萎缩的视盘进入 。Shields 发现，眼压升高引起的视神经海绵状变性，会在视神经和蛛网膜下腔之间建立一个沟通通道，这表明眼压升高会导致视神经结构改变，有利于物质向蛛网膜下腔迁移。

Papp 提出，除了眼压升高的影响，巨噬细胞可能会主动参与将硅油从玻璃体腔运输到视神经，进而进入蛛网膜下腔。Fangtian 描述了一种机制，即眼内硅油通过视神经的深凹陷迁移，直接穿过软脑膜进入视神经周围的蛛网膜下腔。Kuhn 观察到，眼内硅油可以通过视神经乳头的先天性凹陷 —— 视神经坑，迁移到蛛网膜下腔，最终进入脑室系统 。还有研究提出，生理活动等主动过程也可能促进硅油的迁移。另外，解剖变异，如视神经坑或缺损，以及外伤等因素，都可能影响硅油的迁移途径。

Cao 提出了两种可能的迁移路径：一种是从视神经到侧脑室的长间接路径，视神经鞘内的脑脊液与蛛网膜下腔自由相通，视神经周围脑脊液中的硅油颗粒可通过 Magendie 或 Luschka 孔逆行进入第四脑室；另一种是较短的直接路径，硅油从视神经实质跨膜迁移，穿过薄的神经组织进入脑室 。

2. 影像学特征及鉴别诊断

在 CT 成像上，脑室硅油表现为脑室内非依赖性的高密度移动结节，这一特征有助于与脑室出血相鉴别。虽然硅油密度略高于出血，其 CT 值范围为 106 - 139 Hounsfield Units（HU），而出血的 CT 值为 50 - 90 HU，但有时两者区分并不明显，因为脑室硅油的测量值可能在 89 HU 左右。不过，脑室出血的 CT 值通常在 30 - 60 HU，而且脑室硅油因表面张力高呈球形，且会漂浮在脑脊液中，与常积聚在脑室依赖部位的出血不同。

MRI 上硅油（SiO）的信号强度会因序列参数、场强和硅油粘度而异。在 T2 加权成像上，玻璃体和脑室中的硅油信号强度相似，但信号可表现为等信号、低信号或高信号，一般来说，硅油粘度越高，T2 加权成像上的信号越低。MRI 上的化学位移伪影有助于诊断脑室 SiO 。化学位移伪影在自旋回波 MRI 上表现为两种共振频率不同的物质界面处垂直于频率编码轴的亮或暗信号 。Williams 等人利用这一特性，通过产生夸张的化学位移伪影来估计频率偏移程度 。Tatewaki 等人则应用核磁共振光谱和硅油选择性反转恢复脉冲序列作为识别硅油的替代方法 。

3. 诊断依据

本病例中，硅油脑室迁移（IVM-SiO）的诊断基于以下影像学特征，并结合患者的硅油填充手术史：

• CT 上的高密度表现：病变在 CT 扫描中呈现高密度，这是硅油高原子数的特征，与脑组织或脑脊液的密度形成对比。
• 迁移：有证据表明硅油从手术部位（玻璃体腔）迁移到了脑室，体现了硅油在颅内空间的动态行为。
• 形状变化：病变在不同的影像学检查和时间点上形状有所变化，这与硅油的流体性质相符，使其能够适应脑室周围的空间轮廓。
• 移动性：病变在脑室系统内可自由移动，这是硅油在颅内空间的典型行为特征。
• 漂浮性：病变在脑脊液中有漂浮的趋势，这是硅油区别于其他脑室病变的显著特征，其他病变通常沉积在脑室的依赖部位。
• 持久性：在连续的影像学检查中，病变持续存在，这是因为硅油不会被人体吸收，除非通过手术移除，否则会在颅内稳定存在。

4. 临床分类

颅内硅油入侵在临床中可根据受影响的特定神经结构进行分类，这对于理解其多样的表现和指导合理治疗至关重要。主要分为以下三种类型：

• 脑室型（IVM-SiO）：其特点是脑室内存在硅油。根据硅油在脑室系统中的具体位置，还可进一步细分为七个不同的亚型。
• 视神经型：此类型涉及硅油沿视神经迁移，可能会侵入视神经周围的蛛网膜下腔，进而导致视力障碍。
• 脊髓型：虽然目前尚无硅油侵入脊髓的报道，但从理论上讲是有可能的。其罕见的原因可能是硅油密度低于脑脊液，使其漂浮在脑室上方，而且现有文献中对脊髓进行全面 MRI 评估的病例较少。

5. 研究局限性

本研究虽为脑室硅油迁移的诊断和分类提供了有价值的见解，但也存在一些局限性。由于这是一个单病例报告，研究结果可能不适用于所有颅内硅油迁移的患者，需要更大规模的病例系列或队列研究来进行验证。鉴于脑室硅油迁移的罕见性，本分析依赖于病例报告，这可能存在较高的选择偏倚和发表偏倚。此外，由于研究具有回顾性，长期的临床结果仍不确定。因此，建议未来开展多中心研究和前瞻性病例登记，以进一步深入了解这一罕见但重要的并发症。

结论

本文报告的视网膜脱离手术后硅油脑室迁移病例，展示了一种罕见但重要的神经系统并发症。对于有眼内硅油填充手术史，尤其是出现神经症状的患者，临床医生应提高对 IVM-SiO 的警惕。将颅内硅油入侵分为脑室型、视神经型和脊髓型，有助于诊断和理解硅油的迁移模式。该病例强调了详细的神经影像学检查对于准确诊断和管理的重要性。

致谢

感谢成像技术人员获取高质量图像，感谢神经科医生的协助，也感谢所有参与研究的人员。