揭秘腹膜透析患者的 “能量密码”：膳食能量摄入与生存预后的深度剖析

为探究膳食能量摄入（DEI）对腹膜透析（PD）患者生存的影响，研究发现 DEI 30 - 34.99 kcal/kg/day 有益，具重要意义。

　　腹膜透析，对于许多终末期肾病患者来说，就像是在黑暗中摸索时的一丝光亮，是维持生命的重要治疗手段。然而，这条 “生命补给线” 却面临着诸多挑战。在全球范围内，慢性肾脏病（CKD）的负担日益沉重，中国的 CKD 患者数量更是不容小觑，即便近年来患病率有轻微下降趋势，但仍可能高达 1.5 亿人。对于那些无法进行肾移植的终末期肾病（ESRD）患者，透析成为了他们延续生命的希望。其中，腹膜透析的患者数量在我国、美国、新加坡等地逐渐增加，截至 2023 年底，中国大陆接受腹膜透析治疗的患者已超 15 万。

但在腹膜透析的治疗过程中，一个关键问题一直困扰着医学界 —— 患者的营养状况。营养状况如同一个神秘的 “开关”，严重影响着腹膜透析患者的生存质量和预后。以往的研究发现，持续非卧床腹膜透析（CAPD）患者中，蛋白质 - 能量消耗（PEW）的患病率高达 45 - 52.9%，而 PEW 已成为透析患者死亡的重要危险因素。充足的膳食能量和蛋白质摄入对于维持良好的营养状况至关重要，可膳食能量摄入（DEI）对腹膜透析患者生存的影响却一直没有定论。

不同的临床实践指南对于腹膜透析患者的 DEI 推荐存在差异。美国国家肾脏基金会肾脏疾病预后质量倡议（K/DOQI）临床实践指南建议，CKD 1 - 5D 或肾移植后的成年患者，基于多种因素，能量摄入应为 25 - 35 kcal/kg 体重 / 天，但该推荐大多数据来源于非透析或血液透析患者，是否适用于腹膜透析患者存疑，且针对中国人群的研究较少。而中国 CKD 营养临床实践指南（2021 版）则建议腹膜透析患者的 DEI 为 35 kcal/kg/d，不过证据等级相对较低。因此，迫切需要更多高质量的研究来探索适合中国腹膜透析患者的 DEI 推荐。

为了揭开这个谜团，北京大学第三医院的研究人员挺身而出，开展了一项意义非凡的研究。他们进行了一项单中心回顾性队列研究，将 2006 年 1 月至 2021 年 6 月在北京大学第三医院开始腹膜透析的患者纳入研究，并随访至 2023 年 6 月。研究通过收集患者的基线（开始腹膜透析 6 个月后）人口统计学、饮食摄入、实验室数据以及随时间变化的饮食摄入数据，利用 Cox 模型评估这些数据与患者生存之间的关系，进而探索 DEI 与患者预后的关联，并确定腹膜透析患者适宜的 DEI 水平。

在研究过程中，研究人员运用了多种关键技术方法。首先，采用回顾性队列研究方法，选取特定时间段内的患者作为研究对象，收集大量临床数据。通过收集患者的 3 天饮食记录来评估膳食摄入情况，并根据理想体重将每日基线膳食蛋白质摄入（DPI）和 DEI 进行标准化处理，计算时间平均 nDEI。同时，收集患者的 24 小时尿液和透析液样本，测定尿素和肌酐水平，计算透析充分性指标如每周总 Kt/V 尿素、肌酐清除率等，以及氮平衡相关指标。另外，对患者进行血液检测，收集血尿素氮、肌酐、血红蛋白、白蛋白等多项血液指标数据，运用统计分析方法，如 Cox 比例风险模型、Kaplan - Meier 分析等，对数据进行深入分析。

研究结果令人眼前一亮。在患者特征方面，最初有 1257 名患者接受随访，经过筛选，最终 794 名患者纳入分析，其中男性 424 名，女性 370 名，平均年龄 58.87 ± 16.02 岁。患者的中位随访时间为 46.58（27.38, 78.52）个月，1 年、2 年、3 年、5 年生存率分别为 96.7%、87.3%、78.6% 和 66.0% 。在影响生存的参数方面，单因素 Cox 回归模型显示，多个因素与死亡率相关；多因素 Cox 比例风险分析表明，年龄、糖尿病、血清尿素、血清白蛋白、血清钠和基线 nDEI 与患者死亡率独立相关，而基线 DPI 和 BMI 与死亡率无关。在纵向 nDEI 对生存的影响研究中，单因素分析显示时间平均 nDEI 与死亡率相关，但多因素分析调整其他协变量后，这种关联消失，表明基线 nDEI 在预测死亡率方面比时间平均 nDEI 更敏感。

进一步将基线 nDEI 水平作为分类变量研究发现，将患者按基线 nDEI 分为四组后，不同组在年龄、糖尿病比例、nDPI 等多个指标上存在差异。生存分析显示，与 nDEI 较高的两组（30 - 34.99 kcal/kg/day 和≥35 kcal/kg/day）相比，nDEI 较低的两组（<25 kcal/kg/day 和 25 - 29.99 kcal/kg/day）患者生存率较低；且 nDEI 为 30 - 34.99 kcal/kg/day 的患者在单因素和多因素 Cox 比例风险模型中死亡风险最低。不过，基线 nDEI 组与转血液透析或死亡与转血液透析组合等其他结局事件无显著关联。

在讨论部分，研究人员深入分析了这些结果的意义。较高的基线 nDEI 与较低的死亡风险显著相关，这表明充足的能量摄入对于维持腹膜透析患者的营养状况和良好预后至关重要。而时间平均 nDEI 在调整其他参数后与死亡率的关联消失，可能是因为基线数据收集时患者大多已从尿毒症中恢复，而时间平均饮食摄入易受残余肾功能下降或新并发症的影响。研究还发现，若考虑透析液中的葡萄糖吸收，中国腹膜透析患者的总 nDEI 可能需要达到 35 kcal/kg/day 才能确保最佳长期预后，这一结果超出了 K/DOQI 指南的推荐范围，却与中国 CKD 营养临床实践指南（2021 版）一致。

此外，研究还探讨了中国腹膜透析患者能量需求较高的原因。一方面，患者的静息能量消耗（REE）增加，慢性炎症、交感神经系统兴奋以及糖尿病等合并症都可能导致 REE 升高，使得透析患者需要更高的 DEI 来维持能量平衡。另一方面，研究人群的 BMI 特征也是原因之一，该研究中患者的 BMI 水平低于西方国家同类研究，正常体重或体重不足的患者需要更多能量摄入。同时，研究还发现较低的血清白蛋白和血清钠水平与腹膜透析患者的不良预后相关，不过血清钠与死亡率的具体关系仍需进一步研究。

这项研究成果发表在《BMC Nephrology》上，为腹膜透析患者的营养管理提供了重要的理论依据和实践指导。它明确了适宜的膳食能量摄入对于中国腹膜透析患者长期预后的重要性，有助于临床医生制定更精准的营养治疗方案，改善患者的生存质量和预后，在腹膜透析患者的治疗领域具有重要的里程碑意义。