急诊出院后 “高危复诊”：关键因素与应对策略探索

为识别急诊出院 72 小时内的高危复诊（Critical revisits）及其风险因素，研究人员开展回顾性队列研究，发现其与多种因素相关，对改善急诊护理有重要意义。

　　在医院的急诊室里，每天都人来人往，患者们带着各种病痛前来寻求帮助。当患者经过急诊处理后出院，本以为病痛会逐渐好转，但有时却事与愿违。部分患者在出院后 72 小时内会再次回到急诊室，其中一些复诊情况还十分危急，可能导致患者进入重症监护病房（Intensive Care Unit，ICU）、高依赖病房（High Dependency，HD）甚至死亡。这种急诊出院后的 “高危复诊” 现象，就像隐藏在急诊医疗过程中的 “暗礁”，威胁着患者的健康和安全，也给医疗资源带来了不必要的消耗。

目前，急诊出院 72 小时内的复诊情况已经成为衡量急诊医疗质量的重要标准之一。虽然大部分复诊患者经过处理后再次出院，但仍有相当一部分患者需要住院治疗，而其中一小部分出现严重临床恶化的患者，更是医疗关注的重点。然而，对于这些可能出现高危复诊的患者，在其首次就诊时是否存在一些特征能够预测后续的恶化并不明确。如果能早期识别这些预测因素，就可以为临床团队提供调整治疗方案和监测方式的机会，从而改善患者的预后。

为了解决这些问题，新加坡国立大学医学院（Duke-NUS Medical School）和新加坡总医院（Singapore General Hospital）的研究人员 Zhenghong Liu、Raziyeh Mohammadi 等人开展了一项回顾性队列研究。该研究成果发表在《International Journal of Emergency Medicine》上。

研究人员从新加坡健康服务机构获取了 2008 年 1 月至 2020 年 12 月新加坡总医院急诊室就诊患者的电子健康记录（Electronic Health Record，EHR）数据。这些数据包含患者的人口统计学信息、合并症、诊断、生命体征、实验室结果和治疗等详细内容。研究队列涵盖了 1,057,533 例急诊出院患者，排除了住院、留观、非居民外国公民、未就诊离开（无处置诊断）等情况的患者，最终确定了研究对象。

研究的主要结局是高危复诊，即急诊出院 72 小时内再次就诊且导致死亡、ICU 入院或 HD 入院的情况。研究人员比较了发生高危复诊和未发生高危复诊患者首次就诊时的各项特征，包括人口统计学信息、生命体征、实验室检查、合并症（依据 Charlson 合并症指数，Charlson Comorbidity Index，CCI）以及诊断代码等。为了分析这些因素与高危复诊之间的关系，研究人员使用了多种统计学方法，如卡方检验、多变量逻辑回归模型等，并对缺失值采用完全病例分析的方法进行处理。

研究结果显示：

• 研究人群特征：在 1,057,533 例急诊出院患者中，44,506 例（4.2%）在 72 小时内复诊，其中 1,321 例（0.12% 的所有出院患者，3% 的复诊患者）被归类为高危复诊。高危复诊患者中，有 68 例死亡、214 例进入 ICU、1,039 例进入 HD。所有急诊出院患者的平均年龄为 48 岁，平均 CCI 为 0.396；而高危复诊患者平均年龄为 56 岁，平均 CCI 为 1.591。
• 高危复诊的风险因素：通过多变量分析，研究发现多个因素与高危复诊相关。年龄大于 65 岁、男性、心率高、平均动脉压高、低碳酸氢盐、低氯、低血小板、异常肌钙蛋白、高尿素、低尿素、高白细胞计数、较高的 CCI、外周血管疾病（Peripheral Vascular Disease，PVD）、中风、肾脏疾病等，均与高危复诊的较高几率相关。相反，印度人、马来人、其他种族（与华人相比）、痴呆、肺部疾病等与较低的高危复诊几率相关234。
• 常见诊断类别：高危复诊时最常见的诊断类别是急性脑血管疾病（占所有高危复诊的 15.4%）、败血症（5.8%）和胆道疾病（4.0%）。首次就诊时，与高危复诊相关的常见诊断类别包括脊椎病、胃炎和十二指肠炎等。此外，首次就诊诊断为急性脑血管疾病、其他胃肠道疾病、未分类的剩余代码等 7 个类别，其高危复诊的优势比（Odds Ratio，OR）大于 1.0567。

研究结论与讨论部分指出，急诊出院后的高危复诊在研究人群中较为罕见，但在老年人和有多种合并症的患者中更为常见。常见的高危复诊与神经系统和腹部系统疾病相关。该研究聚焦于高危复诊这一关键结果，与以往大多关注普通复诊的研究不同，其大规模数据集和独特的数据分析方法有助于更好地理解复诊原因。不过，研究也存在局限性，如单中心数据限制了研究结果的普遍性，且无法获取其他机构的复诊信息，可能低估了高危复诊的实际数量。

总体而言，这项研究明确了急诊出院后高危复诊的相关因素和高风险人群，为后续研究制定针对性的风险缓解策略提供了重要依据。未来，进一步的研究可以围绕这些高风险人群，探索如医院到家项目、远程医疗、电话随访等更有效的监测方法，以降低高危复诊的发生率，提高急诊医疗质量，保障患者的健康和安全。