胆囊和肝脏粟粒结节：急诊腹腔镜胆囊切除术中意外发现播散性肺结核的惊人诊断 —— 揭示罕见病例的诊疗关键

研究人员针对播散性肺结核（TB）诊断难题，分析相关病例，发现术中病理及分子诊断很关键。

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在医学的神秘世界里，疾病常常如同隐藏在迷雾中的谜题，等待着医生们去揭开真相。播散性肺结核（Disseminated tuberculosis，TB）就是这样一种极具挑战性的病症。它在全球范围内，尤其是在结核病流行地区，始终是一个严重威胁人类健康的难题。通常我们熟知的肺结核，主要侵犯肺部，但其实 TB 还有一种 “隐藏身份”—— 肺外结核（Extrapulmonary TB，EPTB）。EPTB 可累及多个器官，其中腹部结核作为 EPTB 的一种，会影响胃肠道、腹膜、淋巴结以及肝脏、胆囊等实质性器官。然而，当 TB 以胆囊和肝脏上的粟粒结节这种极为罕见的形式出现时，诊断就变得异常困难，它常常伪装成转移性恶性肿瘤或其他炎症性疾病，让医生们难以分辨。

目前，腹部 TB 的诊断面临着诸多困境。一方面，它的临床表现多种多样，患者可能出现发热、体重减轻、腹痛等非特异性症状，这些症状与其他腹部疾病的症状相互重叠，难以区分。另一方面，其影像学表现也缺乏特异性，比如腹膜增厚、淋巴结肿大和粟粒结节等，这些特征在转移性癌症和其他传染病中也同样存在，这进一步增加了诊断的复杂性。在这样的背景下，准确诊断腹部 TB 就像在错综复杂的迷宫中寻找出口，困难重重。

为了攻克这一难题，中国医学科学院北京协和医院的 Tianyu Li、Liang Zhu 等研究人员展开了一项极具意义的研究。他们通过对一个特殊病例的深入分析，为我们揭示了这类罕见疾病的诊断关键。该研究成果发表在《International Journal of Emergency Medicine》上。

在这项研究中，研究人员主要运用了以下几种关键技术方法：首先是术前的影像学检查，包括胸部 CT（Computed Tomography）和腹部 CT、MRI（Magnetic Resonance Imaging），通过这些检查获取患者身体内部结构的图像信息，帮助发现潜在病变；其次是术中快速冰冻病理检查，在手术过程中迅速对组织进行病理分析，初步判断病变性质；最后是术后的分子检测，如 Xpert Mycobacterium tuberculosis/Rifampicin（MTB/RIF）检测，精准确定病原体并判断是否存在耐药情况。

下面让我们深入了解一下研究结果：

1. 病例展示：一位 77 岁男性患者，出现了食欲下降、体重减轻和发热等症状。术前血液检查显示炎症标志物升高，如 CRP/hsCRP 达到 161.18 mg/L，PCT 为 1.2 ng/mL，同时存在白细胞增多（WBC 13.23×10⁹/L）、中性粒细胞增多、淋巴细胞减少、轻度贫血和血小板减少等情况。术前影像学检查发现，胸部 CT 显示右肺上叶有钙化、斑片状和条纹状病变，双肺纹理增多、胸膜增厚，纵隔多个淋巴结肿大；腹部 CT 和 MRI 提示胆囊胆汁淤积，胆囊颈部疑似有小结石，同时网膜、肠系膜、右侧腹膜也有异常改变。由于怀疑是急性胆囊炎，患者接受了急诊腹腔镜胆囊切除术。术中却意外发现胆囊和肝脏表面有许多小结节，起初怀疑是转移性癌症，但胆囊浆膜的快速冰冻病理检查显示为伴有坏死的上皮样肉芽肿。
2. 治疗与转归：术后，支气管灌洗液样本的核酸检测证实存在结核分枝杆菌复合群，Xpert MTB/RIF 检测进一步确定为结核分枝杆菌且对利福平敏感。患者开始接受异烟肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺的标准治疗方案。考虑到患者腹膜和腹部器官受累广泛，医护人员密切监测其是否出现脓肿形成、肠梗阻等并发症。病情稳定后，患者被转至专门的结核病中心进行肺部和腹部 TB 的综合管理。
3. 组织病理学发现：组织学检查显示出典型的病理变化。苏木精 - 伊红（Hematoxylin and Eosin，H&E）染色在不同放大倍数下观察到纤维脂肪组织中有多个伴有中央坏死的肉芽肿；抗酸染色在 400 倍放大下，在病变中心区域发现了结核分枝杆菌，从而确诊为结核病。

研究结论和讨论部分意义重大。该病例强调了在腹部器官发现结节时，尤其是在 TB 流行地区，需要将 TB 纳入鉴别诊断的重要性。患者存在多种可能增加播散性 TB 风险的因素，如长期吸烟、肠梗阻手术史以及家族肺结核病史等，这表明在评估不典型腹部表现时，综合考虑社会、手术和家族病史至关重要。同时，该病例还凸显了手术在治疗和诊断中的双重作用，腹腔镜胆囊切除术不仅缓解了急性症状，还为明确病理诊断提供了组织样本。术中冰冻病理结合分子诊断对于及时准确诊断这类具有感染和恶性特征重叠的复杂病例不可或缺。

总之，这项研究通过对这一罕见病例的详细分析，为临床医生提供了一个可借鉴的诊断框架。它提醒全球的临床医生，在面对不明原因的腹部结节时，应高度警惕 TB 的可能，不能仅仅将其作为流行地区的一个普通鉴别诊断选项，而要优先排除这个善于 “伪装” 的疾病。这一研究成果为今后类似病例的诊断和治疗提供了重要的参考依据，有助于提高对播散性 TB 的认识和诊疗水平，在医学领域具有重要的意义。