早期手术更优？Fuchs 角膜内皮营养不良 DMEK 手术时机研究成果揭晓

为探究 Fuchs 角膜内皮营养不良（FECD）行 Descemet 膜内皮角膜移植术（DMEK）的最佳时机，研究发现早期手术视力恢复更好，或可指导临床。

　　在眼科疾病的领域中，Fuchs 角膜内皮营养不良（FECD）是一种常见的内皮营养不良疾病，它如同潜伏在眼睛里的 “小怪兽”，逐渐侵蚀着患者的视觉功能。随着病情发展，患者的对比敏感度、视力会不断下降，杂散光值还会升高，严重影响生活质量。

目前，Descemet 膜内皮角膜移植术（DMEK）是治疗 FECD 的 “黄金标准”。然而，对于 FECD 患者来说，什么时候进行 DMEK 手术最为合适，一直是个悬而未决的问题。以往通过裂隙灯生物显微镜检查，能发现角膜水肿明显时（如改良 Krachmer 量表的 6 级），视觉功能严重受限。但随着技术进步，借助现代 Scheimpflug 和光学相干断层扫描，人们发现 FECD 早期即便没有临床可见的角膜水肿，也可能存在亚临床角膜水肿，它同样会影响视力。可早期进行 DMEK 手术和晚期出现临床角膜水肿时再手术，视觉效果究竟有何差异，此前却缺乏足够研究。

为了弄清楚这个问题，德国海德堡大学（University of Heidelberg）的研究人员 Maximilian Friedrich、Hyeck-Soo Son 等开展了一项前瞻性、观察性、单机构队列研究。该研究成果发表在《Eye and Vision》上，为 FECD 的治疗提供了重要参考。

研究人员为开展这项研究，主要用到了以下几种关键技术方法：首先，通过 Scheimpflug 断层扫描（Pentacam AXL）对患者进行检查，分析角膜的各项参数，以此来判断是否存在亚临床角膜水肿；其次，使用裂隙灯生物显微镜对患者进行检查，判断角膜水肿的临床情况；再者，通过电子 5 字母每行图表在特定光照条件下测量矫正远视力（CDVA）；最后，利用角膜内皮显微镜（CEM-530）测量中央角膜的内皮细胞密度，进而计算内皮细胞损失（ECL）。研究的样本来自 85 例 FECD 患者的 106 只假晶状体眼，这些眼睛被分为术前存在亚临床角膜水肿和临床角膜水肿两组。

下面来看看具体的研究结果：

• 视力方面：术后 4 个月的 CDVA 显示，术前亚临床角膜水肿组明显优于临床角膜水肿组（0.18 ± 0.12 logMAR vs 0.24 ± 0.19 logMAR；P=0.026）。术前临床水肿组视力更差，术后亚临床水肿组 93.6% 的患者 CDVA 达到或优于 0.3 logMAR，临床水肿组只有 79.7%1。
• 角膜厚度相关指标：术后 4 个月，两组中央角膜厚度（CCT）和最薄角膜厚度（TCT）无显著差异，但术前临床水肿组的 CCT、TCT 和角膜体积均显著高于亚临床水肿组，术后角膜体积在两组中相近2。
• 角膜密度：术后 4 个月，临床水肿组的总角膜密度（TCD）显著高于亚临床水肿组（31.7 ± 8.3 GSU vs 27.8 ± 6.1 GSU；P=0.005），术前两组 TCD 也有显著差异，且术后不同区域和角膜层的密度分析也显示临床水肿组更高3。
• 内皮细胞损失和并发症：术后 4 个月，两组的 ECL 差异无统计学意义，亚临床水肿组 14.9% 的眼睛至少进行了一次二次注气，临床水肿组为 16.9%，两组二次注气率也无显著差异，且术后均未观察到眼压显著升高45。

综合研究结果和讨论，研究人员得出结论：FECD 患者在亚临床角膜水肿阶段进行 DMEK 手术，术后 4 个月的视力明显优于临床角膜水肿阶段手术的患者。这可能是因为术前临床角膜水肿患者术后角膜密度更高，提示存在角膜纤维化，影响了视力。这一发现为 FECD 患者的手术时机选择提供了重要依据，倡导在 FECD 早期考虑进行 DMEK 手术，以获得更好的手术恢复效果。不过，研究也存在一些局限性，比如样本量仅针对主要结局 CDVA 进行计算，部分次要结局结果需进一步验证；随访时间较短；所有手术由同一位经验丰富的医生完成，可能存在混杂因素；研究纳入了部分患者的双眼，可能影响统计分析等。

总体而言，这项研究为眼科医生和 FECD 患者在手术时机的选择上提供了有价值的参考，但后续还需要更多大规模、长时间随访的研究来进一步明确早期手术的长期效果，以及术前角膜水肿严重程度对其他视觉功能参数（如对比敏感度和杂散光）的影响，从而推动 FECD 的标准化、循证治疗。