暴露疗法联合家长管理训练治疗儿童易怒症：治疗依从性与治疗联盟的关键作用

为探究儿童易怒症新型心理治疗中治疗依从性和联盟的变化，美国国立精神卫生研究所的研究人员开展相关研究，发现治疗依从性和联盟与症状改善相关，这为优化治疗提供依据。

　　

一、研究背景

在心理治疗领域，一直有一个关键问题困扰着研究者们：究竟是什么因素在治疗过程中发挥着关键作用，推动患者症状的改善呢？众多研究提出了两个重要因素，分别是治疗依从性（treatment adherence）和治疗联盟（therapeutic alliance）。治疗依从性就像是一场精心编排的演出，演员们严格按照剧本进行表演，它指的是治疗过程中对既定治疗方案的执行程度，保证治疗的完整性和规范性。而治疗联盟则像是医生和患者之间搭建起的一座信任桥梁，涵盖了双方对治疗任务、目标的共识以及彼此之间的情感纽带。

在儿童和青少年心理治疗的舞台上，这两个因素同样至关重要。已有研究表明，它们对治疗效果有着显著影响。然而，在儿科易怒症这个特定领域，情况却有些不同。儿科易怒症，简单来说，就是孩子比正常情况下更容易生气，严重时甚至达到病态程度。尽管近年来对易怒症的研究如雨后春笋般涌现，但针对它的有效心理治疗方法却寥寥无几，而且对现有治疗方法的作用机制和过程了解也十分有限。

想象一下，孩子们带着易怒的情绪走进治疗室，他们可能难以与医生达成治疗目标的共识，对治疗任务也缺乏配合度，这无疑给治疗联盟的建立带来了巨大挑战。而在治疗过程中，医生是否严格遵循治疗方案，又会对治疗效果产生怎样的影响呢？这些问题都亟待解决。因此，开展一项针对儿科易怒症治疗过程中治疗依从性和治疗联盟的研究就显得尤为重要。

二、研究概况

为了揭开这些谜团，美国国立精神卫生研究所（National Institute of Mental Health，NIMH）的研究人员挺身而出，展开了一项意义非凡的研究。他们采用了一种新型的治疗方法，将暴露疗法（exposure-based therapy）与认知行为疗法（cognitive behavioral therapy，CBT）相结合，并融入家长管理训练（parent management training，PMT）。这种创新的治疗方法是否有效？治疗依从性和治疗联盟在其中又扮演着怎样的角色呢？带着这些疑问，研究人员踏上了探索之旅。最终，他们的研究成果发表在了BMC Psychiatry期刊上。

在研究方法上，研究人员精心挑选了 40 名患有严重易怒症的儿童及其家长作为研究对象。这些儿童年龄在 8 - 18 岁之间，居住在特定区域内。研究人员通过严格的筛选标准，排除了患有其他严重精神疾病或智力障碍的儿童。在治疗过程中，孩子们和家长要接受为期 12 次、每次 90 分钟的治疗，前半段时间是孩子与治疗师相处，后半段则是家长与治疗师交流。治疗内容丰富多样，早期主要进行心理教育、建立良好关系和动机访谈；核心部分是让孩子接触引发愤怒的刺激，同时对家长进行行为管理技能培训；最后阶段则是总结治疗内容、巩固治疗成果。

为了全面评估治疗效果，研究人员使用了多种评估工具。他们专门设计了评估治疗依从性的量表，涵盖了认知行为疗法的标准元素、治疗特定元素以及治疗方式元素等多个方面。同时，还采用了儿童治疗联盟量表修订版（Therapeutic Alliance Scale for Children-revised，TASC-r）和工作联盟量表（Working Alliance Inventory，WAI）来衡量治疗联盟。对于易怒症状的评估，使用了情感反应指数（Affective Reactivity Index，ARI），包括家长报告（ARI-P）、儿童报告（ARI-C）以及临床医生评估（Clinician Affective Reactivity Index，CL-ARI）。研究人员运用线性混合模型（linear mixed models）和多水平建模（multilevel modeling）等先进的统计方法，深入分析了治疗依从性、治疗联盟与易怒症状之间的关系。

三、研究结果

1. 治疗依从性的变化：随着治疗的推进，研究人员发现，治疗师对标准 CBT 元素的依从性逐渐降低。在儿童治疗阶段，前 3 次治疗（建立关系阶段），对标准 CBT 元素的依从性没有明显变化，但进入暴露阶段（第 4 - 10 次治疗），依从性显著下降，到了终止阶段（第 11 - 12 次治疗）则保持稳定。而对于儿童暴露项目的依从性，在建立关系阶段显著增加，暴露阶段保持高水平，终止阶段又明显下降。在家长治疗阶段，标准 CBT 元素的依从性在建立关系阶段上升，随后在 PMT 阶段和终止阶段下降。不过，PMT 特定项目的依从性在 12 次治疗中整体呈上升趋势，其中主动忽视、命令、处理爆发和设定限制等项目的依从性显著提高。
2. 治疗依从性与易怒症状的关联：总体来看，治疗师对儿童和家长治疗中标准 CBT 元素的依从性与 CL-ARI 评分降低相关。在逐次分析中，较高的 PMT 依从性平均值，以及处理爆发和主动忽视这两个项目的高依从性，都与下一次临床医生报告的易怒症状减少有关。
3. 治疗联盟的变化：在治疗联盟方面，家长报告的 WAI 总分及各个子量表得分在治疗过程中均显著增加，这表明随着治疗的进行，家长与治疗师之间的关系越来越紧密，对治疗目标和任务的认同度也不断提高。然而，儿童报告的 TASC-r 分数在治疗过程中没有显著变化。
4. 治疗联盟与易怒症状的关联：在分析治疗联盟与易怒症状的关系时，研究人员发现了一些有趣的现象。虽然家长报告的 WAI 总分和目标子量表得分与下一次家长报告的易怒症状之间存在负相关趋势，但并不显著。而儿童报告的 TASC-r 分数与下一次儿童报告的易怒症状之间没有明显关联。不过，儿童报告的 TASC-r 的关系子量表得分与下一次 CL-ARI 评分显著相关，TASC-r 总分和任务子量表得分也与下一次 CL-ARI 评分有边缘显著的负相关。此外，当前家长报告的易怒症状减少，会显著预测下一次 WAI 总分及目标子量表得分的增加；CL-ARI 评分降低，也会显著预测下一次儿童和家长报告的治疗联盟增加。
5. 治疗师间的差异：研究人员还对不同治疗师之间的差异进行了分析，结果发现，在治疗过程中，不同治疗师对治疗联盟变化的影响并不显著。

四、研究结论与意义

这项研究意义重大，它首次深入探究了新型暴露疗法联合 PMT 治疗儿童易怒症过程中的治疗依从性和治疗联盟与症状改善之间的关系。研究结果表明，治疗依从性和治疗联盟在治疗过程中起着至关重要的作用。治疗师对治疗方案的严格遵循，尤其是对 PMT 特定项目的高依从性，有助于减轻儿童的易怒症状。而治疗联盟方面，虽然儿童报告的联盟变化不明显，但家长与治疗师之间的联盟随着治疗推进而增强，并且联盟与症状之间存在双向关联，症状的改善会促进联盟的进一步提升。

从临床角度来看，这些发现为心理治疗师提供了宝贵的指导。在治疗儿童易怒症时，治疗师应更加注重遵循治疗方案，特别是 PMT 模块的实施。同时，要努力加强与家长的合作，提高家长对治疗的认同度和参与度，这可能会对治疗效果产生积极影响。此外，研究还发现，症状改善与治疗任务和目标的一致性关联更为紧密，这提示治疗师在治疗过程中应优先关注能够早期改善症状的干预措施，以增强患者对治疗目标的认同。

然而，研究也存在一些不足之处。例如，治疗依从性的评估是由治疗师自我报告的，这可能存在一定的主观性；自我报告的评估工具可能受到报告者偏差的影响，尤其是儿童报告的准确性可能受到限制；研究没有考虑其他可能影响治疗联盟和结果的因素，如患者对治疗结果的期望；而且没有针对当前研究问题进行独立的样本量分析。

尽管如此，这项研究为儿科易怒症的治疗开辟了新的道路。它为后续的研究提供了重要的参考，未来的研究可以在改进研究方法的基础上，进一步深入探讨治疗过程中的各种因素及其相互作用，为优化儿童易怒症的治疗方案提供更坚实的理论依据。相信在不断的探索和研究中，儿童易怒症的治疗将会取得更大的突破，为孩子们带来更多的希望和帮助。