L3-CT 助力肌少症精准诊断：统一截断面与临界值的关键意义

为解决 L3-CT 评估肌肉量时应用的问题，温州医科大学附属第一医院研究人员开展相关研究，发现诊断低肌量时截断面应与临界值一致，对临床评估意义重大。

　　

一、研究背景

随着年龄增长，一种名为肌少症（Sarcopenia）的综合征逐渐走入人们的视野。它就像身体的 “隐形杀手”，悄无声息地让骨骼肌量、力量和身体机能逐渐下降。想象一下，曾经活力满满的老人，如今可能连简单的提重物、走路都变得困难，这背后很可能就有肌少症在作祟。

目前，肌少症的诊断面临诸多挑战。欧洲老年人肌少症工作组（EWGSOP）和亚洲肌少症工作组（AWGS）虽然明确了骨骼肌力量的诊断方法，但骨骼肌量的测量却困难重重。像双能 X 线吸收法（DXA）和生物电阻抗分析法（BIA），在临床实际应用中并不方便，而且它们的测量准确性还受设备方程、环境温度、湿度和皮肤状况等多种因素影响。

在临床实践中，用全身 CT 来评估骨骼肌量虽然是 “金标准”，但很少对患者全身扫描，通常会选取特定部位的肌肉面积来反映全身肌肉量。其中，第 12 胸椎和第 3 腰椎（L3）的 CT 成像骨骼肌面积（SMA）应用广泛，很多研究也证实了它们与全身肌肉量的相关性。

对于胃癌患者来说，情况更为特殊。胃癌是全球常见的恶性肿瘤，也是癌症相关死亡的主要原因之一，手术是主要治疗手段。而且胃癌患者术前常规要做腹部 CT 来评估病情，这就为通过 L3-CT 测量 SMA 评估肌少症提供了便利。然而，问题也接踵而至，不同研究团队在使用 L3-CT 成像诊断骨骼肌量时，选取的横断面各不相同，有的用 superior aspect，有的用 transverse aspect，还有的用 inferior aspect ，而且在临界值的应用上也很混乱，这让临床诊断陷入困境。所以，迫切需要统一规范，让诊断更加准确可靠。

为了解决这些问题，温州医科大学附属第一医院的研究人员挺身而出，开展了这项意义重大的研究，相关成果具有重要的临床价值，有望改变现状。该研究目前尚未提及发表在哪个期刊。

二、研究方法

1. 样本选择：研究人员选取了 2014 年 7 月至 2019 年 2 月在温州医科大学附属第一医院胃肠外科接受根治性胃癌切除术的患者。这些患者要满足一系列条件，比如计划接受根治性胃癌切除术、术前有可用的腹部 CT（手术前 1 个月内），并且同意参与研究并签署知情同意书。同时排除了身体畸形无法进行肌肉力量或体能测试以及接受姑息性手术的患者。
2. 数据收集：详细收集患者的各项信息，包括术前的年龄、性别、身体质量指数（BMI）、Charlson 合并症指数、L3-CT 三个层面的骨骼肌量、肌肉力量（握力）和身体机能（6 米步行速度）；手术中的腹腔镜辅助手术、联合器官切除、切除类型和手术时间；术后的肿瘤病理特征和术后并发症（术后 30 天内）。
3. 评估指标：从图片存档与通信系统截取 L3-CT 的 superior、transverse 和 inferior 三个层面的图像，利用 ImageJ 软件，根据特定的 Hounsfield Unit（HU）标准（-29 到 150）评估骨骼肌面积，并通过身高平方进行标准化，得到骨骼肌指数（SMI，cm2/m2 ）。按照 EWGSOP 和 AWGS 的定义，测量术前握力和 6 米步行速度，评估肌肉力量和身体机能。根据低骨骼肌量、低肌肉力量和 / 或低身体机能来诊断肌少症，其中低肌肉量的临界值（男性 L3 SMI≤40.8 cm2/m2 ，女性≤34.9 cm2/m2 ）是基于 L3-CT 图像的 inferior aspect 确定的。
4. 数据分析：运用多种统计方法，如 Wilcoxon 秩和检验计算 L3-CT 三个层面 SMA 和 SMI 的一致性，kappa 检验分析三种肌少症诊断的一致性，Student’s t 检验比较正态分布的连续数据，Mann-Whitney U 检验处理非正态分布的连续数据，Spearman 相关性评估非正态分布数据的关联，卡方检验或 Fisher 精确检验比较分类数据等。使用 IBM SPSS Statistics 25.0 软件进行数据分析。

三、研究结果

1. L3 三个层面身体成分数据比较：研究最终纳入 1116 名患者。分析发现，握力和步速与 L3-CT inferior aspect 的 SMA 和 SMI 相关性最高。男性和女性在三个层面的 SMA 和 SMI 都存在显著差异，且从 superior 到 inferior 逐渐增加。同时，三个层面之间的 SMA 和 SMI 相关性很高。
2. L3 三个层面诊断一致性：以 inferior sarcopenia 为金标准，superior aspect 诊断的敏感性为 0.955，特异性为 0.924，AUC 值为 0.939；transverse aspect 诊断的敏感性为 0.941，特异性为 0.949，AUC 值为 0.945。kappa 值方面，transverse aspect 为 0.803，superior aspect 为 0.745，表明三个层面的诊断有较高一致性。
3. 三种肌少症的人群异质性：superior sarcopenia、transverse sarcopenia 和 inferior sarcopenia 的患病率分别为 19.7%、17.4% 和 13.8%，superior 和 transverse 方面筛查出的肌少症患者更多。但在住院费用、术后住院时间等指标上，三种肌少症之间没有显著差异。进一步分析发现，superior sarcopenia 和 transverse sarcopenia（不伴有 inferior sarcopenia）患者的 SMI 略高，住院费用降低，住院时间缩短。
4. 术后短期并发症：对术后 30 天内的并发症进行评估，单因素分析显示，高龄、superior sarcopenia、transverse sarcopenia、inferior sarcopenia、Charlson 合并症指数、TNM 分期、联合器官切除和开放手术是术后并发症的风险因素。多因素分析表明，inferior sarcopenia 预测术后并发症的优势比（OR = 2.030）高于 superior sarcopenia（OR = 1.608）和 transverse sarcopenia（OR = 1.679）。
5. 术后长期生存结局：术后中位随访期为 59 个月，superior、transverse 和 inferior sarcopenia 患者的 5 年生存率分别为 66.2%、65.9% 和 65.5%。Kaplan-Meier 分析显示，无论哪种诊断方式，肌少症患者的总生存期（OS）都明显短于非肌少症患者。多因素 Cox 模型表明，inferior sarcopenia（HR = 1.491）、组织学类型、TNM 分期和切除类型与较差的总生存期独立相关，superior sarcopenia 和 transverse sarcopenia 的风险相对较低。

四、研究结论与讨论

这项研究全面比较了 L3-CT 成像三个层面的骨骼肌面积，首次探究了不同层面诊断肌少症对患者预后预测的差异。研究发现，L3-CT 图像从 superior 到 inferior，SMA 和 SMI 逐渐增加，inferior aspect 与肌肉力量和身体机能相关性最强。虽然三个层面诊断一致性较高，但在预测临床结局上存在差异。

在术后并发症和长期生存预测方面，inferior sarcopenia 表现更优。这可能是因为 superior 和 transverse sarcopenia 队列中包含更多疑似肌少症患者，其 SMI 相对较高，导致在预后预测中风险较低。根本原因是三个层面的 SMA 值存在差异，统一使用基于 L3 inferior aspect 的临界值诊断，应用到其他层面时产生了影响。

不过，该研究也存在一些不足，比如是单中心研究，还需要更大规模的多中心研究来验证结论。而且虽然明确了截断面要与临界值一致，但 L3 具体选择哪个层面能获得更好的预后价值还不清楚。

总体而言，这项研究强调了在诊断低 SMI 时，截断面与临界值统一的重要性，这对将肌少症评估纳入术后预后风险评分系统、指导临床决策意义重大，有望推动胃癌患者肌少症评估的标准化进程，为临床医生提供更准确的诊断和治疗依据。