髋部骨折术后 1 年：不同治疗路径下患者身体机能与生活质量的差异大揭秘

为解决髋部骨折患者不同治疗路径效果不明的问题，挪威特隆赫姆圣奥拉夫医院的研究人员开展相关研究。结果发现各路径患者术后身体机能改善但生活质量下降，且再入院率和死亡率有差异。该研究为优化治疗提供参考，值得一读。

　　

在医疗领域，髋部骨折是老年人常见的严重创伤之一。随着人口老龄化加剧，髋部骨折的发病率也在上升。对于髋部骨折患者的治疗，老年骨科护理（Orthogeriatric care，一种由骨科医生和老年病医生通过多学科或跨学科团队协作，对老年骨折患者进行治疗的模式 ）逐渐受到重视。它能通过早期活动预防患者功能丧失，改善活动能力、认知能力和日常生活活动（Activities of Daily Living，ADL）能力，还能降低 30 天死亡率，提升身体机能 。

不过，目前老年骨科护理的治疗模式多种多样，从骨科病房的临时老年病咨询，到老年骨科病房的共享护理，各不相同。而且，髋部骨折患者本身就是一个异质性很强的群体，他们在骨折前的身体状况就差异很大。有的患者年龄相对较小、骨折前功能状态良好，术后恢复也相对较好；而有的患者则较为虚弱，伴有多种并发症。所以，有研究建议根据患者的不同情况，将他们分成更同质化的群体，并采用不同的护理路径，这样能更好地预测治疗结果，也能更有针对性地进行干预。

然而，到目前为止，针对髋部骨折患者不同治疗路径的效果评估还不够完善。不同治疗路径对患者身体机能、生活质量、再入院率和死亡率的影响究竟如何，还没有明确的答案。而且，不同治疗路径下患者出院后的康复情况也缺乏研究，康复的内容、强度和标准化程度都有待探讨。

为了弄清楚这些问题，挪威特隆赫姆圣奥拉夫医院（St. Olav`s Hospital）的研究人员进行了一项研究，并在《BMC Musculoskeletal Disorders》期刊上发表了题为 “Physical performance and health-related quality of life 1 year after hip fracture surgery: a prospective cohort study of four treatment pathways in an orthogeriatric care model” 的论文 。他们发现，不同治疗路径的患者在年龄、健康状况等方面存在差异。所有患者在术后 1 年身体机能都有所改善，但生活质量有所下降。接受常规康复治疗的患者在第一年更频繁地再次入院，而入住疗养院的患者在 1 年随访期间死亡率更高。这一研究结果为髋部骨折患者的治疗和康复提供了重要参考，有助于优化治疗方案，提高患者的生活质量和康复效果。

研究人员采用了多种技术方法来开展这项研究。首先是前瞻性队列研究方法，他们选取了挪威特隆赫姆圣奥拉夫医院骨科收治的髋部骨折患者作为研究对象。纳入标准为年龄 65 岁及以上、因低能量创伤导致急性髋部骨折且居住在特隆赫姆和梅尔胡斯社区的患者，同时排除了病理性骨折、假体周围骨折以及无法理解挪威语的患者。其次，研究人员根据患者的多种情况，如受伤前的居住环境、术前 ADL 功能、活动能力、认知水平、虚弱程度、术后身体表现以及患者和护理人员的意愿等，将患者分为四条治疗路径。最后，研究人员通过问卷调查、身体检查、查阅医院病历等方式收集数据，使用多种评估工具，如简短身体功能测试（Short Physical Performance Battery，SPPB） 、欧洲五维健康量表（EuroQol-5-Dimentions-5-Level，EQ-5D-5L） 、改良巴氏指数（Barthel-index-20）等，来评估患者的身体机能、生活质量和 ADL 功能，并运用统计分析方法对数据进行处理和分析。

研究结果

1. 患者基本情况：研究最初纳入了 409 名患者进行 30 天、90 天和 1 年死亡率的研究，但由于部分患者在住院期间死亡或未接受术后治疗，最终有 398 名参与者纳入基线数据分析，其中 177 名（44.5%）同意参与 1 年随访。参与者平均年龄 83.0 岁，女性占 70.9% 。出院回家和接受专科康复治疗的患者比接受常规康复和入住疗养院的患者年龄更小、健康状况更好。例如，出院回家的患者平均年龄 78.3 岁，入住疗养院的患者平均年龄 86.0 岁；疗养院组患者的 Charlson 合并症指数（Charlson comorbidity index，CCI ，用于评估患者合并症情况，分数越高，死亡率风险和合并症严重程度越高 ）更高，美国麻醉医师协会（American Society of Anaesthesiologists，ASA ，其评分越高，患者发病率和死亡率风险越高 ）评分也更高，且该组中患有痴呆症的患者比例远高于其他组。
2. 术后基于表现的测试：术后，回家组的 SPPB 评分高于专科康复组和常规康复组。这表明回家组患者在术后的身体功能表现相对较好。
3. 基线时患者报告结局指标（Patient Reported Outcome Measures，PROMs）：常规康复组的 EQ-5D-5L 指数、女性的 Lawton & Brody 工具性日常生活活动（Instrumental Activities of Daily Living，I-ADL ）评分以及身体自我维持量表（Physical Self-Maintenance Scale，PSMS ）评分均低于回家组和专科康复组。这说明常规康复组患者在基线时的生活质量和日常生活活动能力相对较差。
4. 1 年随访时基于表现的测试：所有组从术后到 1 年随访时 SPPB 评分均有所提高，其中专科康复组的评分变化比回家组大。这显示出专科康复对患者身体功能的改善效果较为明显。
5. 1 年随访时患者报告结局指标（PROMs）：所有组从基线到 1 年随访时健康相关生活质量（Health-Related Quality of Life，HRQoL）均有临床意义的下降。而且，常规康复组在 1 年随访时 Barthel 指数的下降幅度大于回家组和专科康复组。这意味着常规康复组患者在日常生活活动能力方面的下降更为显著。
6. 医院数据：入住疗养院的患者住院时间最短，常规康复组患者住院时间最长。住院期间最常见的并发症是谵妄，其次是输血和尿路感染。
7. 再入院和死亡率：住院 3 个月和 1 年的再入院率分别为 21.1% 和 45.6%。常规康复组患者在第一年的再入院率更高。住院期间死亡率为 2.4%，30 天死亡率为 7.5%，1 年后 25.4% 的参与者死亡，疗养院组患者的死亡率在各时间段均高于其他组。

研究结论与讨论

这项研究表明，实施老年骨科护理的治疗路径会根据患者的年龄、活动能力、合并症和身体功能等因素进行区分。所有路径的患者在术后 1 年身体机能都有明显改善，但生活质量却有所下降。常规康复组患者在第一年更频繁地再次入院，疗养院组患者在 1 年随访期间死亡率最高。

研究人员发现，不同治疗路径下患者的差异与以往研究中髋部骨折患者的出院模式相符。专科康复组患者在术后 1 年 SPPB 评分增加幅度更大，但由于缺乏出院后康复治疗的相关信息，无法确定这种差异是偶然的，还是因为康复治疗的不同。所有治疗路径患者的 EQ-5D-5L 指数在 1 年内都有所下降，这表明髋部骨折可能会影响挪威老年人的自我报告生活质量，而与医院治疗方式关系不大。在日常生活活动能力方面，回家组和专科康复组在随访时的评分优于常规康复组，但由于研究的描述性特点，无法确定功能依赖对康复结果的影响。在再入院率和死亡率方面，虽然不同治疗路径未对其产生显著影响，但常规康复组患者再入院更频繁，疗养院组患者死亡率更高，可能与患者住院期间的情况以及出院后的康复有关。

这项研究的优势在于采用了务实的研究设计，根据患者功能状态进行治疗，反映了临床实际情况。然而，研究也存在一些局限性，如符合条件的患者招募率低、随访数据缺失，可能会导致选择偏倚。

从临床角度来看，老年骨科护理模式虽然资源密集，但能节省社会在永久性机构安置方面的费用。不同的治疗路径有助于优化髋部骨折患者的住院治疗，促进社区的以患者为中心的康复。不过，目前对于出院后康复的内容还存在知识缺口，需要进一步探索，以更好地根据患者需求调整康复方案。

总的来说，这项研究为髋部骨折患者的治疗和康复提供了重要信息，未来的研究可以在此基础上，进一步探讨不同治疗路径对患者长期预后的影响，优化出院后康复方案，提高髋部骨折患者的生活质量和康复效果。