突破膀胱癌诊断困境：双参数 MRI 能否逆袭，比肩多参数 MRI 预测肌肉浸润性膀胱癌？

为解决 bp-MRI 评估膀胱癌肌肉浸润价值不明及 VI-RADS 评分难题，江苏省人民医院研究人员开展相关研究。结果显示 mp-MRI 和 bp-DWI 诊断 MIBC 性能出色，bp-DWI 或更优。该研究为临床诊断提供新方向，值得一读。

　　

在医学领域，膀胱癌（bladder cancer）是泌尿系统中常见的恶性肿瘤。其中，肌肉浸润性膀胱癌（MIBC，muscle-invasive bladder cancer）相较于非肌肉浸润性膀胱癌（NMIBC，non-muscle-invasive bladder cancer），恶性程度更高，患者预后也更差。目前，诊断 MIBC 主要依赖经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT，transurethral resection of bladder tumor），但这个方法存在一个大问题，它很容易低估肿瘤的分期。有研究显示，TURBT 会把 0%-32% 的 MIBC 误判成 NMIBC。要是对高风险的 NMIBC 患者进行二次 TURBT，又会增加患者的并发症风险和经济负担，这可真是让医生和患者都头疼不已。

为了解决这些难题，2018 年欧洲泌尿外科学会发布了基于多参数磁共振成像（mp-MRI，multiparametric magnetic resonance imaging）的膀胱影像报告和数据系统（VI-RADS，Vesical Imaging-Reporting and Data System），用来预测 MIBC。之前有研究表明，VI-RADS 在预测 MIBC 方面表现还不错。可 mp-MRI 也不是完美无缺的，它扫描时间长、费用高，而且使用的钆对比剂还可能带来一些风险，比如肾源性系统性纤维化、肾衰竭等。相比之下，双参数磁共振成像（bp-MRI，biparametric magnetic resonance imaging）就有不少优势，它扫描时间短、费用低，还能降低对比剂带来的风险。不过，目前关于 bp-MRI 评估膀胱癌肌肉浸润的研究还比较少，而且按照 VI-RADS 的标准，在没有动态对比增强（DCE，dynamic contrast-enhanced）成像，仅依靠 T2 加权成像（T2WI，T2-weighted imaging）和扩散加权成像（DWI，diffusion-weighted imaging）时，准确判断 VI-RADS 评分可不容易。就像当 T2WI 评分为 3，DWI 评分为 2 时，最终的 VI-RADS 评分是 2 还是 3 就很难确定。所以，要是基于 bp-MRI 的 VI-RADS 能达到甚至超过 mp-MRI 的诊断效果，那在临床上可就太有价值了。

为了弄清楚这个问题，江苏省人民医院的研究人员在《BMC Medical Imaging》期刊上发表了一篇名为 “Diagnostic performance of biparametric magnetic resonance imaging based on Vesical Imaging-Reporting and Data System for predicting muscle-invasive bladder cancer: a retrospective study” 的论文。他们通过研究发现，mp-MRI 和 bp-DWI 在诊断 MIBC 方面都有出色的表现，而且 bp-DWI 有可能比其他标准的诊断性能更优越。这意味着 bp-DWI 或许能成为诊断 MIBC 的可靠方法，不仅诊断效果好，还能克服 mp-MRI 的一些缺点，这对临床诊断来说意义重大。

研究人员为了开展这项研究，采用了好几种关键技术方法。首先，他们对患者进行回顾性分析，从 2013 年到 2022 年，挑选出了 533 例接受 TURBT 或根治性膀胱切除术的患者。不过，经过一系列排除标准筛选后，最终纳入研究的是 447 例患者。然后，利用 3.0T MRI 系统对患者进行扫描，获取 T2WI、DWI/ADC 以及 DCE 等图像。接着，让三位不同经验的阅片者按照 VI-RADS 协议，对收集到的图像进行独立评估打分。要是三位阅片者的评分有差异，就由一位经验更丰富的阅片者来确定最终评分。最后，使用 IBM SPSS 软件和 MedCalc 软件进行统计分析，用 Cohen’s kappa 分析评估阅片者之间的一致性，用受试者工作特征曲线下面积（AUC，Area Under Curve）、灵敏度、特异性等指标来评估诊断性能。

下面我们来看看具体的研究结果：

1. 患者基本信息：研究最终纳入了 447 例患者，其中男性 382 例，女性 65 例，患者年龄中位数是 67 岁。在这些患者中，304 例是 NMIBC，143 例是 MIBC；142 例是低级别肿瘤，305 例是高级别肿瘤。这就是参与研究的患者的大致情况。
2. 不同标准的 VI-RADS 评分情况：研究涉及了 mp-MRI、bp-DWI、bp-DWI Plus、bp-T2WI 和 bp-T2WI Plus 这五种标准。结果发现，不同标准下，患者的 VI-RADS 评分分布有所不同。比如，五种标准评估下，VI-RADS 1 分的有 88 例，占 19.7%；VI-RADS 5 分的有 50 例，占 11.2%。而 mp-MRI 评估下，VI-RADS 2 - 4 分的患者数量也各有不同。
3. 阅片者一致性和诊断性能：当以 VI-RADS 评分＞2 作为诊断 MIBC 的临界值时，mp-MRI、bp-DWI、bp-DWI Plus、bp-T2WI 和 bp-T2WI Plus 的阅片者间一致性 kappa 值分别为 0.876、0.873、0.873、0.642 和 0.642；当临界值设为＞3 时，kappa 值分别为 0.848、0.811、0.873、0.811 和 0.873。在诊断性能方面，mp-MRI 和 bp-DWI 的 AUC 没有显著差异（0.916 vs. 0.912，p = 0.498），但它们的 AUC 都明显高于 bp-DWI Plus、bp-T2WI 和 bp-T2WI Plus。这表明 mp-MRI 和 bp-DWI 在诊断 MIBC 上效果相似，而且比其他几种标准更有优势。

从研究结论和讨论部分来看，mp-MRI 和 bp-DWI 在诊断 MIBC 方面表现都很优秀，bp-DWI 甚至可能比其他标准更胜一筹。这就意味着，在 T2WI 评分为 3、DWI 评分为 2 时，或许把 VI-RADS 评分定为 2 更合适；当 T2WI 和 DWI 都为 3 时，VI-RADS 评分定为 3 可能更好。这一研究结果支持将 bp-DWI 应用到临床诊断中，它可以成为诊断 MIBC 的可靠方法，既保证了诊断的准确性，又能解决 mp-MRI 存在的一些问题，像是扫描时间长、费用高和对比剂风险等。不过，这项研究也存在一些不足，比如大部分患者接受的是 TURBT，病理分期可能不够准确；DWI 和 DCE 只有轴向图像，还需要增加矢状面和冠状面图像来进一步验证；没有对膀胱癌进行亚组分析；而且这只是单中心的回顾性研究，证据还不够充分。所以，未来还需要开展多中心、前瞻性的研究来进一步验证这些发现，让 bp-MRI 成为诊断 MIBC 的标准工具。总的来说，这项研究为膀胱癌的诊断提供了新的思路和方向，具有重要的临床价值，有望在未来帮助更多的患者。