远程监督下的多感官训练：为慢性同向性视野缺损患者点亮康复新希望

为解决慢性同向性视野缺损（HVFDs）康复难题，意大利 IRCCS Istituto Auxologico Italiano 的研究人员开展家庭式远程监督 AVT 研究。结果显示该训练可行有效，能改善多项功能。推荐科研读者阅读，助于了解 HVFDs 康复新方向。

　　

在生活中，眼睛就像我们心灵的窗户，帮助我们感知周围五彩斑斓的世界。然而，对于一些人来说，这扇窗户却出现了 “故障”。有一种情况叫同向性视野缺损（Homonymous Visual Field Defects，HVFDs），它是由不同病因导致的视交叉后脑部病变的常见后遗症，比如中风、脑外伤或者脑肿瘤等。得了 HVFDs 后，患者的视野会出现缺损，就像眼前有一块 “盲区”，这可给他们的生活带来了大麻烦。

在 HVFDs 发生后的头几个月，还有自发恢复的可能，但随着时间推移，恢复的希望越来越渺茫，很多患者就会留下慢性视觉障碍。这不仅会影响他们的日常生活，像阅读、在环境中导航这些简单的事情都变得困难重重，还会降低他们的生活质量。而且，视力受损往往还会带来心理压力和焦虑，严重的甚至会导致抑郁和社交孤立，真可谓是 “祸不单行”。

面对这种情况，目前有多种治疗 HVFDs 的方法，其中有一种叫多感官视听训练（Audio-Visual Training，AVT）的补偿性训练，它能帮助患者发展眼动策略，从而克服视野缺损的问题。AVT 通过激活多感官视网膜 - 视丘 - 外纹状通路，被证明对促进成人和儿童获得性脑损伤后有效眼动策略的发展很有帮助。不过，传统的 AVT 是一种面对面的强化治疗，通常需要患者每天去门诊接受治疗，持续两周甚至更长时间，每次训练都要花费好几个小时。这对患者来说可太不方便了，不仅要花费大量时间和精力，还可能因为各种原因，比如路途遥远、日常事务繁忙，导致一些人不得不放弃康复治疗，尤其是那些处于疾病慢性期的患者。

那有没有什么办法能解决这些问题呢？意大利 IRCCS Istituto Auxologico Italiano 的 Capitanio 医院的研究人员一直在思考这个问题。他们在《Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation》期刊上发表了一篇名为 “Telerehabilitation for chronic homonymous visual field defects: A single-arm clinical trial and comparison with in-person training” 的论文，试图找到答案。研究人员通过一系列研究，得出了令人振奋的结论：远程监控的家庭式 AVT 对慢性 HVFDs 患者是可行且有效的，它能改善患者的眼动视觉扫描行为、阅读能力，还对日常生活活动和情绪有积极影响。而且，这种训练的效果可以持续长达 6 个月，简直太神奇了！这一研究成果意义重大，为慢性 HVFDs 患者的康复带来了新的希望和方向。

为了开展这项研究，研究人员采用了不少关键技术方法。他们进行了单臂前瞻性评估者盲法临床试验，对患者在不同时间点进行全面评估。在训练过程中，使用了一种叫 AvDesk 的设备，它就像一个特殊的 “训练小助手”，上面有很多视觉和音频单元，能根据患者的情况呈现刺激。同时，还运用了多种评估技术，像神经心理学评估中的视觉搜索、阅读、v-ADLs（与视觉相关的日常生活活动）、情绪评估，神经眼科评估中的视野检查、视觉诱发电位检查，以及神经影像学中的结构磁共振成像等，通过这些技术全面了解患者的情况。

下面我们来详细看看研究结果。

基线性能稳定性

研究人员先对等待列表组（Waitlist Group，WL）进行了评估，想看看在治疗前患者的各项能力是否稳定。他们通过 Wilcoxon 检验比较 WL 组两个基线（Pre - 1 和 Pre）的各项指标，结果发现除了 EF 测试有个小趋势外，其他指标都没有显著变化。这就好像是在比赛前，选手们的状态基本稳定，没有突然的起伏，为后续研究提供了一个可靠的基础。

训练期间的视听检测

在训练期间，研究人员对患者检测视听刺激的准确性进行了分析。通过 GMM 分析发现，视野缺损的盲区整体准确率较低。虽然训练过程中有一点改善，但并不明显，从训练第 1 天到第 15 天，准确率只是从 89.5%±2.2% 提高到了 91.4%±2.2%。而且，在整个训练过程中，误报率很低且很稳定，这说明患者不会随便按按钮，都在认真参与训练呢。

神经心理学结果

1. 视觉搜索：研究人员通过 EF 和 Triangles 测试评估视觉搜索的准确性，发现时间点对其有显著影响。从基线到治疗后以及 1 个月随访时，准确性都有提高，就像给视觉搜索能力 “加了速”，从基线的 82.2%±1.9% 提高到治疗后的 88.8%±1.9%，1 个月随访时为 88.9%±1.9% ，之后到 6 个月随访时保持稳定。Numbers 测试也显示，患者视觉搜索速度加快，从治疗前的 34 秒 ±2.5 秒，到治疗后立刻缩短到 30.7 秒 ±2.5 秒，1 个月随访时为 31.6 秒 ±2 秒 ，6 个月随访时更是缩短到 29.8 秒 ±2 秒，这意味着患者能更快地找到目标啦。
2. 阅读：阅读测试中，时间点同样对阅读时间和错误数有影响。1 个月和 6 个月随访时，阅读时间比基线有所改善，从基线的 3.8±0.4 音节 / 秒，到 1 个月随访时提高到 4.08±0.4 音节 / 秒 ，6 个月随访时为 4.05±0.4 音节 / 秒。错误数方面，只有 6 个月随访时比基线表现更好，从基线的 24.2±4.1 减少到 21.9±4.1。看来这种训练真的能帮助患者在阅读上 “更上一层楼”。
3. v-ADLs：通过问卷调查评估 v-ADLs，发现患者与视觉相关的负担显著降低。从治疗前的 10.4±1.2 分，到治疗结束时立刻降到 7.1±1.2 分 ，在随访时也保持较低水平，1 个月随访时为 6.6±1.2 分 ，6 个月随访时为 7.6±1.2 分，这表明患者在日常生活中因为视野缺损带来的困扰变少了。
4. 情绪：HDRS 量表评估显示，患者的抑郁症状在 1 个月和 6 个月随访时有所减轻，从基线的 7.1±0.9 分，到 1 个月随访时降到 5.1±0.9 分 ，6 个月随访时为 4.62±0.9 分。这说明这种训练不仅改善了患者的视觉功能，还让他们的心情也变好了呢。
5. 多感官整合：用 Simultaneity audio-visual Judgement 任务（SJ2）评估多感官整合能力，计算时间绑定窗口（TBW）的幅度，发现训练前后没有显著差异。看来多感官整合能力在训练前后比较 “淡定”，没有发生明显变化。

神经眼科结果

1. 视野检查：对视野检查的 MD 值进行 LMM 分析，发现时间点有影响，但经过多重比较后，这种影响不显著。虽然提示视野大小有改善的趋势，但还不能确定。就好像看到了一丝希望，但还需要更多证据来确定这就是真正的改善。
2. 视觉诱发电位（VEPs）：VEPs 的 LMM 分析显示，时间点对 P100 潜伏期没有显著影响，但对幅度有影响。治疗后幅度立刻下降，从基线的 7±0.5μV 降到 6±0.5μV ，不过 6 个月随访时又回到了 6.2±0.5μV 。同时，还发现盲区和正常视野在幅度和潜伏期上存在差异，盲区的幅度更低，潜伏期更长。

神经影像学数据

有些患者因为一些原因不能进行 MRI 检查，最终对 21 名患者进行了白质结构连接指标分析。LMM 分析发现，时间点和时间点与神经束的交互作用对 FA 和 MDiff 都没有显著影响。不过，不同神经束之间的 FA 和 MDiff 存在差异，与控制神经束 CST 相比，与视觉空间功能相关的其他神经束 FA 更低，MDiff 更高。这就像是不同的 “道路”（神经束），它们的 “路况”（FA 和 MDiff）不太一样。

AVT 疗效的预测因素

通过 Spearman 相关性分析，研究人员发现基线表现和治疗后改善之间存在负相关。也就是说，治疗前视觉搜索准确性和 v-ADLs 功能越差的患者，治疗后改善越大。而且，视觉通路功能受损越严重（比如 P100 潜伏期越长、幅度越小），视觉搜索准确性改善越大；多感官整合能力越强（TBW 越窄），EF 测试中视觉搜索改善越大；视辐射结构连接性越低，视觉搜索速度改善越大。这就像给医生们提供了一些 “线索”，可以根据这些来判断哪些患者可能从治疗中获益更多。

研究 2：家庭式和面对面 AVT 的比较

研究人员还进行了第二项研究，将家庭式 AVT 和面对面 AVT 进行对比。家庭式 AVT 组选了 13 名患者，面对面 AVT 组有 16 名患者。面对面 AVT 使用的是特殊训练板，家庭式 AVT 则用 AvDesk 设备。

1. 训练期间的视听检测：LMM 分析发现，时间点、组和它们的交互作用都有显著影响。面对面 AVT 组训练前表现较差，但训练后显著提高，而家庭式 AVT 组改善不明显。这可能是因为面对面 AVT 训练板刺激位置更多，一开始难度更大，所以提升空间也大。
2. 神经心理学结果：在视觉搜索准确性、速度和 v-ADLs 方面，时间点都有显著影响，两组训练后都有改善。但组间没有显著差异，这说明家庭式 AVT 和面对面 AVT 在改善这些方面的效果差不多。就好像两个不同的 “康复之路”，虽然过程有点不一样，但最终都能达到相似的效果。

综合研究结论和讨论部分来看，这项研究意义非凡。它首次证明了远程监控的家庭式 AVT 对慢性 HVFDs 患者的可行性和临床疗效。3 周的家庭式远程监督 AVT 能帮助患者发展更有效的视觉搜索策略，补偿视野损失，效果持久，还能改善情绪，减少日常生活中的视觉相关残疾。而且，研究还发现了治疗效果的预测因素，比如视觉扫描缺陷的严重程度、日常生活活动的残疾程度以及多感官整合的效率等。这些发现不仅为临床医生选择合适的患者进行 AVT 治疗提供了重要依据，还为未来的视觉康复研究指明了方向。同时，家庭式 AVT 具有诸多优势，它方便携带，患者可以在熟悉的环境中自主训练，还能得到远程监督和支持，大大提高了患者的依从性。不过，研究也有一些不足之处，比如没有评估治疗对主观生活质量的影响，未来还需要更多研究来完善。但无论如何，这项研究都为慢性 HVFDs 患者的康复带来了新的曙光，让我们对未来的视觉康复充满了期待！