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为解决透析患者 DRA 并发症问题，日本 Toranomon Hospital 的研究人员开展透析相关淀粉样变历史的研究。结果发现透析技术进步可改善 DRA 情况。这为优化透析治疗、防治 DRA 提供依据，强烈推荐科研读者一读。
在日本，透析治疗的历史可以追溯到 1963 年。当时，一名 17 岁的男性患者因肾衰竭保守治疗无效，来到了日本透析领域的先驱医院 —— 虎之门医院（Toranomon Hospital） 。医生们尝试用间歇性腹膜透析（IPD）为他治疗，这种疗法能迅速缓解尿毒症症状，如恶心、食欲不振和水肿，就像是给生命垂危的患者打开了一扇希望之门。但遗憾的是，患者最终还是因十二指肠溃疡穿孔离世。那时的 IPD 虽然是一种创新的治疗方法，却面临着诸多难题，比如细菌容易通过腹腔导管进入身体引发腹膜炎，许多患者在开始 IPD 治疗后的一年内就去世了。
1966 年，血液透析（HD）技术在日本出现，虎之门医院也开始采用这种新方法。起初，患者的存活时间依然较短，不过随着时间推移，患者的生存时间逐渐延长。然而，新的问题又接踵而至。长期接受透析治疗的患者，尤其是透析超过 10 年的，常常会患上透析相关淀粉样变（DRA）。这是一种严重的透析并发症，会引发一系列骨和关节病变，比如腕管综合征（CTS）、颈椎破坏性脊柱炎（DSA）和腰椎 DSA。这些病变不仅会严重影响患者的日常生活活动能力（ADL）和生活质量（QOL），甚至可能导致死亡。
面对这些问题，研究人员迫切需要了解 DRA 的发病机制，以及如何更好地治疗和预防它。于是，虎之门医院的研究人员在《Kidney Medicine》期刊上发表了题为 “History of dialysis-related amyloidosis in Japan: experience at Toranomon Hospital” 的论文 。他们通过回顾性研究，深入探讨了透析治疗的发展历程、DRA 的发现和演变，以及透析技术进步对 DRA 的影响，希望能为改善透析患者的治疗效果提供有力依据。
研究人员为开展这项研究，主要采用了回顾性分析患者病历和相关文献的方法。他们仔细查阅了医院多年来的透析患者病历，收集了大量临床数据，同时广泛参考了国内外相关的研究文献，从多方面对透析治疗和 DRA 进行了综合分析。
下面我们来看看研究都有哪些重要发现：
1. HD 的发展历程
研究人员发现，1966 年 HD 刚引入日本时，最初使用的是 Kill 型透析器，之后依次采用了 Holff 型透析器，1974 年开始使用空心纤维透析器。透析液的缓冲剂也经历了多次变化，一开始使用碳酸氢盐，1970 年换成醋酸盐，1974 年又重新使用碳酸氢盐。早期的透析膜由纤维素或铜铵纤维素制成，1990 年引入了高性能的高通量透析器，其使用的膜材料如聚砜、聚甲基丙烯酸甲酯和聚丙烯腈等，不仅能更好地清除 β?微球蛋白（β?MG），生物相容性也更好，还能降低补体活性 。但高通量透析器需要大量透析液，因此还配套研发了超滤控制系统和透析液清洁方法。从 1990 年左右开始，日本首次使用内毒素吸附过滤器。这些技术的进步大大提高了 HD 清除 β?MG 的能力，自 2013 年在线血液透析滤过（HDF）纳入医保后，也在日本得到了广泛应用。
2. DRA 的发展历程
1975 年，有报道指出透析 15 年的患者会出现 CTS 并发症；1983 年，在 CTS 患者的腕管韧带中发现了刚果红阳性染色的淀粉样物质；1984 年，证实 CTS 的发病率与透析时间显著相关；1985 年，确定这些淀粉样沉积物与 β?MG 同源。此后，陆续发现了其他与 DRA 相关的病变，如 1984 年报道的 DSA，1986 年证实颈椎 DSA 是由椎间盘淀粉样沉积引起，1990 年在透析患者的腰椎间盘和后纵韧带中也发现了 DSA 。研究还发现，不同部位的椎间盘对 β?MG 淀粉样沉积的易感性不同，颈椎间盘最容易受累，而且淀粉样沉积会随着透析时间的增加而加重。除了骨骼和关节，DRA 还会累及内脏器官，比如在心脏、肠道的小血管周围发现淀粉样沉积，虽然有些没有明显症状，但也会引发一些严重的胃肠道并发症，甚至导致心脏衰竭。
3. CAPD 和 HD 患者 DRA 的差异
研究人员对比了持续不卧床腹膜透析（CAPD）和 HD 患者的 DRA 情况。结果发现，CAPD 患者透析效率较低，血液中 β?MG 浓度更高，所以更容易更早地出现 DSA 。而且，HD 患者的颈椎 DSA 更为常见，而 CAPD 患者则是腰椎 DSA 更为常见，这可能与 CAPD 透析时腹腔内溶液的积聚和机械刺激有关。
4. 透析技术进步与 CTS 发病的关系
通过对 222 例首次进行 CTS 手术患者的研究，研究人员发现随着透析技术的进步，患者的平均透析时间逐渐增加，而血液中 β?MG 浓度逐渐降低。这表明透析技术的进步提高了对 β?MG 的清除能力，从而延长了 CTS 的发病时间。
5. β?MG 吸附柱 Lixelle 的作用
研究还发现，长期在 HD 过程中使用 β?MG 吸附柱 Lixelle，能够改善 DRA 引起的关节炎症状，如疼痛等，为 DRA 的治疗提供了新的途径。
6. 两个代表性病例
研究人员介绍了两个具有代表性的病例。一位患者接受了 42 年的 HD，因 DRA 出现了严重的骨关节病变，做过 CTS 和双侧髋部骨折手术，还患有颈椎和腰椎 DSA ，最终因肠道和肺部的 DRA 沉积导致肠梗阻和呼吸衰竭死亡。另一位患者透析长达 53 年，虽然早期颈椎和腰椎手术显示有严重的淀粉样沉积，但后期由于透析治疗的进步，血清 β?MG 水平降低，腰椎的淀粉样沉积明显改善。这两个病例充分展示了 DRA 的危害，以及透析技术进步对 DRA 的影响。
综合以上研究，研究人员得出结论：自日本开展透析治疗 60 年来，DRA 引起的骨关节病变一直是透析患者面临的严重并发症，它严重影响患者的生活质量，甚至危及生命。不过，透析技术的不断进步，尤其是 HDF 的应用，大大提高了对 β?MG 的清除能力，不仅显著延长了 DRA 的发病时间，在一些病例中还减少了 β?MG 引起的淀粉样沉积 。这一研究意义重大，它让我们更加清楚地了解了透析治疗的发展历程和 DRA 的发病机制，为今后进一步优化透析治疗方案、预防和治疗 DRA 提供了重要的参考依据。同时，也为全球透析领域的研究和临床实践提供了宝贵的经验，有望帮助更多透析患者提高生活质量，延长生命。
