急诊室癫痫发作患者头颅 CT 检查的迷思与破局：低诊断率背后的探索与建议

为解决癫痫发作患者急诊头颅 CT 过度成像问题，海德堡大学曼海姆医学院研究人员开展相关研究。结果显示 CT 诊断创伤性颅脑损伤的使用率高但诊断率低，该研究为合理使用成像检查提供建议，值得科研读者一读。

　　

在医院的急诊室里，每天都有各种各样的患者前来就诊，其中癫痫发作的患者占了相当大的比例。这些患者往往会因为疑似或观察到的创伤而被送去做头颅成像检查，而这里面，非对比头颅计算机断层扫描（CT）又是最常被安排的诊断检查之一。

CT 检查在急诊室的使用越来越频繁，就像一个 “万能钥匙”，被医生们频繁地拿出来使用。它之所以如此受欢迎，是因为大家觉得它很有用，而且医院里随时都能做。但这也带来了一个大问题，那就是过度使用。比如在诊断头晕或头痛的患者时，CT 就经常被过度安排，这不仅浪费了医疗资源，还可能让患者承受不必要的辐射风险，就像给患者增加了一些 “额外负担”。

对于癫痫发作的患者来说，情况更加复杂。他们在急诊室的就诊人数很多，而进行紧急成像检查的一个重要目的，就是找出是否有结构性病因，或者是否存在需要紧急治疗的急性病变，特别是与癫痫发作相关的创伤导致的颅内损伤。然而，目前的指南在这方面的建议却很有限。德国神经学协会的指南虽然提到了紧急头颅 CT 检查的诊断价值，但对一些关键内容，比如颅内创伤的风险因素等，并没有明确说明。而且，癫痫发作后的状态以及镇静剂的作用，还会让医生误以为患者有创伤性脑损伤（TBI）的症状，这就更增加了诊断的难度。

更麻烦的是，现有的关于轻微创伤性脑损伤后使用 CT 的临床决策规则研究，都把癫痫发作作为原发性疾病的患者排除在外了。这就导致医生们在面对癫痫发作后可能存在创伤的患者时，没有明确的指导，心里很纠结，不知道到底该不该给患者做 CT。这种纠结的后果就是，很多患者明明患创伤性脑损伤的风险很低，但还是被安排做了 CT 检查，造成了过度成像的情况。

为了解决这些问题，来自德国海德堡大学曼海姆医学院的研究人员，在《BMC Medicine》期刊上发表了一篇名为 “Head computed tomography after epileptic seizures in the emergency department: a retrospective cohort study” 的论文。他们通过研究，想要搞清楚癫痫发作患者进行 CT 成像的影响因素，看看 CT 检查在诊断创伤性损伤方面的效果到底怎么样，从而找到更好的方法，合理利用医疗资源，为这些患者提供更合适的急诊护理。

研究人员采用了回顾性分析的方法。他们从 2022 年 1 月 1 日到 2024 年 3 月 31 日，在德国曼海姆大学医学中心急诊室里，找出那些因为癫痫发作来咨询神经科的患者记录。不过，他们把首次发作癫痫的患者排除在外了，因为这些患者的成像指征不太一样。在分析过程中，他们用标准化的数据表收集患者的各种信息，包括人口统计学信息、癫痫发作的情况、身体和神经系统检查结果，还有神经成像结果等。他们还重新评估了 CT 检查的必要性，参照了美国急诊医师协会的临床政策，以及加拿大 CT 头颅规则（CCHR）等。

经过筛选，研究人员最终把 683 名确诊为癫痫发作的患者数据纳入了研究。这些患者的平均年龄是 48.8 岁，其中男性占 57.7%。在这些患者中，有 337 人（49.3%）做了头颅 CT 扫描。

头颅 CT 检查结果

大部分做了 CT 扫描的患者（99.4%），都没有发现与癫痫发作相关的急性病变，也就是没有发现脑实质内与创伤相关的病变或者颅骨骨折。只有两名患者被诊断出有问题，一个是小的局灶性（没有症状）蛛网膜下腔出血，另一个是颅底骨折。这两名患者都住院观察了一段时间，后来就出院了。另外，还有 148 名患者检查出了与创伤无关的非急性脑实质病变，其中很多是慢性血管（缺血性或出血性）病变。

CT 检查的指征

研究人员分析了各种可能导致医生安排 CT 检查的因素，发现虽然没有哪个因素能明确预测患者是否需要做脑部成像，但如果患者有头部撞击史，或者检查时发现有发作后局灶性缺损，还有年龄在 65 岁及以上，有颅内出血史、患活动性癌症、认知障碍和物质使用障碍等情况，做 CT 检查的频率就会更高。

按照 CCHR 标准来看，只有 26 例（3.8%）患者符合做 CT 评估创伤的标准，其中 25 人做了 CT 检查。还有 3 名患者有创伤并且正在接受抗凝治疗，他们也都做了 CT。

其他头部损伤的创伤咨询

研究中还发现，有 13 名有明显头部损伤的患者没有被送去创伤科，而 81 名（11.9%）与癫痫发作相关的头部损伤患者被送去了创伤科。这些患者大多是轻度头部损伤，像撕裂伤或挫伤。还有 9 名患者被诊断出面部骨折，不过这些骨折大多在急诊室保守治疗就可以了，只有两例需要耳鼻喉科医生建议择期手术治疗。

研究人员通过分析发现，在近 2.5 年里，急诊室里近 700 名癫痫发作患者中，大约一半的人做了头颅 CT 检查，但实际上，按照 CCHR 标准或者考虑到抗凝药物使用情况，真正有 CT 检查指征的患者不到 4%。而且，这些患者中没有出现严重的创伤性脑损伤，只有两例发现了不太严重的病变。大部分有头部撞击的患者，也只是一些轻微的头部软组织挫伤或撕裂伤。

研究还发现，医生在决定是否给患者做 CT 检查时，差异很大，也很难预测。现有的头部创伤后 CT 使用指南，对于癫痫发作患者不太适用，因为癫痫发作后的状态会干扰诊断，而且目前也没有专门针对癫痫发作患者的决策工具。

针对这些情况，研究人员建议，如果患者有创伤（比如有明显的头部撞击迹象或可靠的撞击史），可以参考 CCHR 评估 TBI 风险，同时考虑患者是否在服用抗凝药物，还要注意癫痫发作后的状态。对于有癫痫发作相关创伤的患者，要低门槛地请创伤科会诊。另外，在急诊室里，除了医学因素，时间、资源等因素也会影响医生的决策，所以在使用临床决策工具时，也要考虑这些非医学因素。

这项研究有着很重要的意义。它让我们清楚地了解到，目前癫痫发作患者头颅 CT 检查存在过度使用的情况，诊断效果也不太理想。研究人员提出的建议，为以后合理安排癫痫发作患者的急诊成像检查提供了参考，有助于在保证医疗质量的同时，平衡风险、成本和效益。不过，这项研究也有一些局限性，比如它是回顾性研究，数据依赖医院电子数据库，而且只是单中心分析，结果可能不能推广到其他医院。但无论如何，它为这个领域的研究和临床实践开了一个好头，鼓励更多人去探索如何更合理地利用急诊成像检查，为癫痫发作患者提供更好的医疗服务。