惊！24 小时心率波动竟与急性心肌梗死患者生死紧密相连，“J” 形曲线暗藏何种玄机？

为探究心率波动与急性心肌梗死（AMI）患者预后关系，研究人员开展 24-h 心率波动与 AMI 患者死亡率的研究。结果发现其与 30 天、1 年、3 年死亡率相关，呈 “J” 形曲线。该研究为临床心率管理提供依据，值得科研读者一读。

　　

在心血管疾病的研究领域，心率一直是备受关注的焦点。大家都知道，心率是心血管疾病的一个独立危险因素。就像汽车发动机的转速，如果一直过高，发动机就会承受更大的压力，心脏也是如此。当心率升高时，心肌的氧气消耗就会增加，这无疑给心脏带来了更重的负担，久而久之，就可能诱发或加重心血管疾病。比如，长期处于高心率状态，心脏就像一个不知疲倦的工人，一直高强度工作，很容易 “罢工”，引发各种心血管问题。

而且，研究发现，重症心肌梗死患者的最低心率与死亡风险有关，这就像一个警报，提醒着医生们在重症监护室（ICU）里一定要重视患者的心率管理。另外，入院心率、门诊心率以及出院后的心率变化，都对急性心肌梗死（AMI）患者的预后有着深远的影响。在当前急性冠状动脉综合征（ACS）的治疗方案中，心率控制也是非常重要的一环，像 β - 阻滞剂和伊伐布雷定等控制心率的药物，已经被证明可以改善 AMI 患者的预后，降低不良心血管事件的发生率。

不过，以往大多数研究都聚焦在心率变异性（HRV）与心血管疾病发生及预后的关系上。HRV 就像是心脏跳动的 “节奏调节器”，作为自主神经活动功能的间接标志物，它与心血管事件的发生密切相关。早期评估 ICU 患者的 HRV，有助于预测患者的预后，而且不管患者入院时的诊断和治疗方法是什么，HRV 的评估都有意义。但是，获取 HRV 可不是一件容易的事，它需要连续进行一段时间的心电图（ECG）检查，还要经过复杂的频域或时域分析。想象一下，在临床紧急情况下，要给 AMI 患者长时间采集 ECG 数据，这不仅会干扰患者的救治，还可能导致 ECG 图像出现偏差，耽误患者的治疗时间，也增加了临床医生获取患者信息的负担。所以，HRV 虽然重要，但在实际临床应用中却受到了很大的限制。

同时，关于心率波动与 AMI 患者预后之间的关系，目前的研究还远远不够。这就好比在黑暗中摸索，大家知道这个方向很重要，但却缺乏足够的光亮来指引。为了填补这个空白，为临床预测患者预后提供更方便的方法，作者[第一作者单位] 的研究人员在《BMC Cardiovascular Disorders》期刊上发表了题为《Association between 24-h heart rate fluctuations after admission to the intensive care unit and mortality in patients with acute myocardial infarction: a retrospective cohort study》的论文。他们的研究就像一束光，照亮了这个神秘的领域，发现了心率波动与 AMI 患者预后之间的重要联系，为临床治疗提供了新的思路和方向。

为了开展这项研究，研究人员采用了一系列关键技术方法。他们从免费的公共数据库 Medical Information Mart for Intensive Care III Database（MIMIC III）中获取数据，这个数据库就像是一个巨大的医学信息宝库，包含了 2001 年到 2012 年 ICU 住院患者的各种信息。研究人员根据患者入住 ICU 后前 24 小时内心率的最大值和最小值计算心率波动，并按照三分位数将患者分为三组（<23 次 / 分钟、23 - 33 次 / 分钟、>33 次 / 分钟）。在数据分析时，运用 COX 风险回归模型来调整潜在的混杂因素，以验证心率波动与死亡率之间的独立相关性；还进行了亚组分析，检查心率波动与死亡率相关性的稳健性；通过曲线拟合探索心率波动与死亡率之间是否存在非线性关系，并尝试找出拐点。

下面我们来看看具体的研究结果：

1. 基线特征：研究人员最初筛选了 2126 名 AMI 患者，经过一系列的纳入和排除标准筛选后，最终有 1735 名患者符合研究要求。这些患者被按照心率波动三分位数分为三组。在这三组中，患者的年龄、心率、血糖水平、SOFA（序贯器官衰竭评估）和 SAPSII（简化急性生理学评分 III）评分，以及心律失常、高血压等合并症的发生率，还有 β - 阻滞剂和血管加压药的使用情况都存在差异（所有 p <0.05）。到随访第三年时，共有 539 名患者死亡，占总患者数的 31.1%。这就像是给研究人员提供了一个基础的 “拼图框架”，让他们能更清楚地看到不同组患者的差异。
2. 心率波动对死亡率的影响：通过 COX 多因素回归分析发现，在调整了各种混杂因素后，心率波动大于 33 次 / 分钟的高心率波动组，与心率波动小于 23 次 / 分钟的低心率波动组相比，30 天、1 年和 3 年的死亡风险都显著增加（HR = 1.76，95% CI：1.28 - 2.42；HR = 1.59，95% CI：1.25 - 2.03；HR = 1.43，95% CI：1.15 - 1.77）。而且，每增加 10 次 / 分钟的心率波动，死亡风险就会增加 17%，这表明心率波动与 AMI 患者的死亡率确实有着密切的关系。Kaplan - Meier 曲线也显示，心率波动大于 33 次 / 分钟的组，30 天、1 年和 3 年的死亡率明显高于其他两组，而心率波动较小的两组之间死亡率差异不明显。在曲线拟合分析中，研究人员还发现 24 小时心率波动与 1 年死亡率（p 非线性 = 0.049）和 3 年死亡率（p 非线性 = 0.004）之间存在 J 形曲线关系，拐点为 28 次 / 分钟；而入院后 24 小时心率波动与 30 天死亡率大致呈线性关系（p 非线性 = 0.516），死亡率随着心率波动值的增加而大致增加。这就好像是找到了心率波动与死亡率之间的 “神秘曲线”，为预测患者的预后提供了重要依据。
3. 亚组分析中心率波动与死亡率的相关性：为了进一步确定 24 小时心率波动与死亡率之间关系的稳健性，研究人员进行了亚组分析。他们按照年龄（年龄≤65 岁和年龄 > 65 岁）、性别、种族（非白种人和白种人）、充血性心力衰竭、心律失常、肝肾疾病以及是否接受过经皮冠状动脉介入治疗（PCI）等因素对患者进行分层。结果发现，24 小时心率波动与死亡率之间的相关性在各个亚组中都很稳健。不过，需要注意的是，随着随访时间的延长，年龄和心率波动对 3 年死亡率存在显著的交互作用（P 交互作用 = 0.041）。这说明在考虑心率波动对死亡率的影响时，年龄也是一个不能忽视的重要因素。

在研究结论和讨论部分，研究人员发现 24 小时心率波动值与 AMI 患者 30 天、1 年和 3 年的死亡风险显著相关。当 AMI 患者在 24 小时内心率最快和最慢的差值超过 33 次 / 分钟时，患者的生存率下降最为明显。通过曲线拟合分析得到的 J 形曲线关系也进一步证实了这一点，心率波动在 28 次 / 分钟时，患者的预后最好。这一发现就像一把钥匙，为临床医生打开了新的治疗思路大门。

目前，有多种评分系统用于评估 ACS 患者的预后，如 TIMI（心肌梗死溶栓治疗）评分、GRACE（全球急性冠状动脉事件注册）评分和 IMRS（Intermountain 风险评分）等。这些评分系统各有特点，但心率波动作为一个简单易获取的指标，为临床评估提供了新的视角。与 HRV 相比，心率波动的计算更加简便，在临床应用中更具优势。而且，心率波动反映了自主神经功能的调节情况，急性心肌梗死发生后 24 小时内心率的大幅波动，意味着自主神经功能难以维持体内平衡，往往预示着更差的临床结果。

从治疗角度来看，β - 阻滞剂在降低心肌梗死患者死亡率方面有着重要作用。它可以抑制交感神经对心脏的过度刺激，控制心率的急剧波动，从而改善患者的预后。合理使用 β - 阻滞剂，就像是给心脏 “吃了一颗定心丸”，让它能更稳定地工作。

当然，这项研究也有其自身的优势和局限性。优势在于研究指标实用性强，样本量较大，而且经过多因素建模分析和亚组分析，结果可信度高。但研究也存在一些不足，比如心率指标容易受到多种因素影响，数据收集过程存在不可控的偏差；数据来自单中心大样本数据库，研究结果在不同国家和种族中的普遍性还需要进一步验证。不过，这些局限性并不影响这项研究的重要意义。

总的来说，这项研究发现 AMI 患者入住 ICU 后 24 小时内的心率波动情况，能够有效预测患者 30 天、1 年和 3 年的死亡率。这一发现为临床医生评估患者预后提供了一个简单而稳定的指标，也为制定更合理的心率控制目标提供了理论支持。虽然还有一些问题需要进一步研究和验证，但它已经为心血管疾病的研究和治疗开辟了新的道路，让我们离攻克心血管疾病这个难题又近了一步。未来，希望能有更多的研究来证实这一发现，并在此基础上探索更多有效的治疗方法，为广大 AMI 患者带来新的希望。