宫颈癌放疗新发现：膀胱充盈变化竟如此 “左右” 靶区与危及器官剂量？

为解决宫颈癌放疗中膀胱充盈变化影响剂量分布的问题，山东第一医科大学附属肿瘤医院研究人员开展相关研究。结果发现膀胱充盈程度显著影响 CTV 和 OARs 剂量分布。该研究对优化放疗计划意义重大，推荐科研读者阅读。

　　

在女性生殖系统的众多恶性肿瘤中，宫颈癌可是个 “狠角色”。它发病率不低，严重威胁着女性的健康。而放疗，作为对抗宫颈癌的重要 “武器” 之一，在整个治疗过程中占据着关键地位。随着科技的进步，调强放射治疗（IMRT，一种能够更精准地对肿瘤进行照射，同时减少对周围正常组织伤害的放疗技术 ）技术的出现，让放疗变得更加 “聪明”，它能在提高肿瘤照射精度的同时，尽可能减少对膀胱、肠道、直肠这些周边 “无辜” 器官（医学上称为危及器官，简称 OARs）的辐射伤害。

可放疗过程并不顺利，一个让人头疼的问题出现了。宫颈癌的放疗疗程比较长，在这个过程中，患者膀胱的充盈状态就像个调皮的小孩，总是变来变去。一会儿 “鼓起来”，一会儿 “瘪下去”。膀胱充盈程度的变化，可不是小事儿。它会导致临床靶区（CTV，也就是包含肿瘤以及可能有肿瘤细胞浸润的区域 ）和周边危及器官的体积、位置跟着改变。这就好比你原本瞄准的靶子动了，那实际照射到各个区域的剂量肯定会有偏差。

以前，患者在每次放疗前虽然会做膀胱准备，但效果不太理想，膀胱的体积和位置重复性很差，每天的变化都很大。而且，由于宫颈特殊的解剖位置，和膀胱、直肠离得很近，这些器官的充盈状态会受到患者生理状态的影响，一天一个样。膀胱的变形和位移，就像在放疗这个 “战场” 上捣乱，使得临床靶区内的剂量分布和其他危及器官之间出现偏差。这可严重影响了宫颈癌放疗的准确性，让放疗的效果大打折扣。

为了解决这些问题，山东第一医科大学附属肿瘤医院的研究人员展开了深入研究，并在《BMC Cancer》期刊上发表了名为《Dose and volume changes of clinical target volume and organs at risk caused by variable bladder filling in cervical cancer radiotherapy: a magnetic resonance imaging-guided radiotherapy study》的论文。通过研究，他们发现膀胱充盈程度的变化对 CTV 和 OARs 的剂量分布有着显著影响。而且还发现，治疗时膀胱充盈不足会导致 OARs 接受的剂量增加。这个结论就像给放疗医生们提供了一个重要的 “作战情报”，对优化宫颈癌放疗计划、减少并发症有着重要意义。

那研究人员是怎么开展这项研究的呢？他们从 2020 年 9 月到 2023 年 6 月，在医院里挑选了 30 位接受盆腔放疗的宫颈癌患者，最后有 27 位符合条件的患者被纳入研究。研究人员让患者躺在定制的真空袋里固定好，用腹部压缩带控制呼吸，还让患者在扫描前喝 500ml 水，然后用飞利浦 16 排大孔径 CT 进行模拟扫描。在放疗过程中，又用 MR - linac（集成了 1.5T MRI 扫描仪的直线加速器，能进行实时成像 ）给患者进行在线 MR 扫描。扫描后，两位放疗科医生用 Monaco 治疗计划系统（TPS ）在 MR 图像上勾画出 CTV 和 OARs 的范围。之后，采用 IMRT 技术设计治疗计划。最后，研究人员用 SPSS 软件对收集到的数据进行统计分析，看看膀胱体积变化和 CTV、OARs 剂量之间到底有什么关系。

研究结果如何呢？先来看看 CTV 的剂量变化。研究人员把接受根治性放疗的患者按照膀胱体积分成了 0 - 200ml、200 - 400ml、400ml 以上这三组，对应的治疗计划分别叫 P0、P200、P400；把接受术后放疗的患者按照膀胱体积分成 0 - 300ml、300 - 500ml、500ml 以上三组。通过分析发现，在根治性放疗的患者中，虽然 P0、P200 和 P400 这三组 CTV 的平均剂量没有统计学差异，但从散点图上能看出，随着膀胱充盈，CTV 的平均剂量是呈上升趋势的。而在术后放疗的患者中，CTV 的（表示 98% 的 CTV 体积所接受的剂量 ）在不同组之间没有统计学差异，不过在 P300 和 P500 组之间有统计学差异，并且随着膀胱充盈，和是下降的。

再看看膀胱的剂量变化。在根治性放疗组，膀胱最小剂量在 P400 和 P200 组之间有显著差异，随着膀胱体积增大，膀胱最小剂量下降，最大剂量却上升了。在术后放疗组，膀胱的（表示接受 30Gy 剂量的膀胱体积百分比 ）和在不同组之间有差异，并且随着膀胱充盈，和是下降的。

最后看看直肠和小肠的剂量变化。在根治性放疗组，直肠的平均剂量、最小剂量以及小肠的（表示 2cc 小肠组织接受的最小剂量 ）在不同组之间有显著差异，随着膀胱充盈，直肠的和小肠的都下降了。但在术后放疗组，膀胱体积变化对直肠和小肠的剂量变化没有明显影响。

研究人员对这些结果进行了深入讨论。他们发现，膀胱充盈方案对宫颈癌放疗计划确实有好处，但患者在放疗过程中很难保持膀胱充盈状态一致。而且，膀胱体积的变化会显著影响靶区剂量覆盖和危及器官的剂量。使用 MR - linac 在每次放疗前扫描患者，能够测量患者当天的膀胱体积，还能进行剂量优化，这对减少正常组织的剂量、优化临床靶区的剂量很有帮助。

不过，这项研究也存在一些不足。比如研究的患者数量比较少，只选了有限的治疗计划，而且只分析了前三次治疗的 MR 图像，可能没办法反映出膀胱体积和形状的长期变化。另外，研究只关注了患者之间的差异，没考虑患者自身内部的变化，也没考虑直肠充盈状态对 CTV 的影响。但这并不影响这项研究的重要意义。它让我们清楚地知道了膀胱充盈程度对宫颈癌放疗剂量分布的影响，为放疗医生制定更精准的放疗计划提供了重要依据。以后的研究可以针对这些不足进行改进，让宫颈癌的放疗效果越来越好，帮助更多患者战胜病魔。