不同心理因素精准 “锁定” 自杀各阶段，整合理论或是关键破局点

为解决自杀心理因素预测性不明确及理论整合问题，马萨诸塞州总医院研究人员开展自杀相关心理因素研究。结果显示不同心理因素预测自杀各阶段，意义在于为自杀研究和临床干预提供新方向，推荐一读。

　　

自杀，这个沉重的话题，一直是全球公共卫生领域的重大挑战。在美国，从 1999 年到 2018 年，自杀率呈上升趋势 ，它已然成为导致死亡的主要原因之一。为了深入了解自杀背后的原因，众多研究者提出了不同的理论框架，试图解释心理因素（如认知、情感）在从自杀意念（指想要自杀的想法）到自杀计划再到自杀企图（指有明确自杀意愿并实施了一定行为）这一过程中所起的作用。

起初，像 Beck 的绝望理论这类简单的单变量理论认为，对自己未来的负面预期会导致自杀行为。随后，出现了一些稍微复杂的理论，例如 Joiner 的人际自杀理论，该理论提出三个关键因素来解释自杀行为的产生，认为只有当感知到的负担感与归属感受挫同时出现时才会导致自杀意念，而对受伤或死亡的无畏则预示着从自杀想法向自杀行为的转变。还有综合动机 - 意志模型，它假设特定的心理状态（如被困感）能预测自杀意念，不同的意志调节因素（包括对死亡的无畏和冲动性）能预测自杀行为。

然而，目前大多数自杀理论都存在一些问题。它们并没有明确解释为什么诸如绝望、缺乏归属感等因素会导致自杀，而不是引发其他逃避负面心理状态的行为，比如酗酒、滥用药物或其他形式的自我伤害。虽然有研究表明，人们对特定行为（如自杀、饮酒）的认同可能会使他们在陷入困境时倾向于选择这些行为，但这方面的研究还不够深入。

同时，尽管之前的研究已经证明，与自杀和非自杀性自我伤害概念的内隐（指个体无意识的、自动的认知和情感反应）和外显（指个体有意识的、能够清晰表达的认知和情感反应）关联能够预测相关行为，但令人惊讶的是，很少有研究将不同理论中的心理因素放在一起进行考察，以确定哪些因素对自杀结果的预测性最强。而且，当代自杀理论中包含了许多相互关联和重叠的因素，使用标准统计方法进行理论检验时，会面临变量间相互关联的问题，这使得人们难以清楚地了解不同认知、社会和情感预测因素在各个理论中的独特贡献。

为了攻克这些难题，来自美国马萨诸塞州总医院（Massachusetts General Hospital）等机构的研究人员展开了深入研究，并在《Nature Mental Health》期刊上发表了题为 “Network analysis reveals distinct psychological predictors of suicidal ideation, plans and attempts” 的论文。他们通过研究得出了一系列重要结论，这些结论对于自杀研究和临床实践都具有重大意义。

在这项研究中，研究人员用到了几个关键的技术方法。首先是网络结果分析（network outcome analysis），这是一种新颖的统计分析方法，它可以帮助研究人员确定不同变量之间的条件（即偏）关联，将直接效应（如冲动性与自杀意念之间的直接联系）和间接效应（如冲动性通过其他认知与自杀意念之间的联系）区分开来。研究人员还使用了混合图形模型（mixed graphical models）来估计网络，该模型允许同时处理连续变量（如心理状态）和二元变量（如自杀企图）。此外，他们通过非参数自抽样稳定性分析（nonparametric bootstrapping stability analysis）来评估网络的稳健性和稳定性，这种方法涉及在 1000 次迭代中对抽样数据（有放回抽样）重新估计模型 。

下面来看看具体的研究结果。

样本特征和组间比较

研究人员招募了 2015 年 2 月至 2017 年 3 月期间因严重精神困扰到马萨诸塞州总医院急诊科就诊的患者作为研究对象。在基线时，共有 1412 名参与者，他们大多为男性（54.32%），平均年龄 34.95 岁，种族和民族构成相对多样 。研究人员对这些参与者进行了两次随访调查，分别在基线访视后的 1 个月和 6 个月进行，调查通过电话或电子邮件进行。在 1 个月随访时，有 900 名参与者（63.74%）完成了自杀意念报告；到 6 个月随访时，938 名参与者（66.43%）完成了自杀意念测量报告 。补充分析发现，年龄较大、女性、收入较低以及有自杀未遂终生史的参与者，退出研究的可能性略高。

研究人员还对参与者的心理因素以及他们与死亡的外显和内隐关联进行了评估。结果发现，在 6 个月随访时，有自杀意念、自杀计划和自杀企图的参与者，相比没有这些自杀相关结果的参与者，普遍报告了更不利的心理状态，并且与死亡的外显关联更强。不过，参与者的内隐死亡关联在有自杀意念的个体中更强，但在按自杀计划和自杀企图进行比较时，内隐得分没有显著差异 。

网络结果分析

网络结果分析发现，基线时与死亡的外显关联与所有自杀相关结果（自杀意念、自杀计划、自杀企图）在 6 个月随访时都存在直接预测关联 。具体来说，归属感的缺乏是唯一与 6 个月随访时自杀意念存在预测关联的不利心理状态，并且它与负担感密切相关 。此外，与死亡的内隐关联以及一些不利心理状态，如对死亡的习得性能力（指对死亡不恐惧的状态）、归属感的缺乏和目标感的缺失，都与个体与死亡的外显关联密切相关，进而预测自杀意念 。

对于自杀计划，除了与死亡的外显关联，对死亡的习得性能力是唯一与 6 个月随访时自杀计划存在直接预测关联的不利心理状态 。而在预测自杀企图方面，除了个体与死亡的外显关联，基线时的绝望感是唯一的关键预测因素 。而且，研究人员通过自抽样分析发现，这些网络结构和重要关联在不同的分析条件下都表现出了足够的稳定性 。

综合这些研究结果，研究人员得出结论：不同的心理因素对自杀意念、自杀计划和自杀企图的预测作用各不相同。个体与死亡的外显关联与所有自杀相关结果都有密切联系，它可能是各种更具体的负面心理状态的结果，而内隐测量（自杀 IAT D 分数）则是外显自杀认知的一个汇聚指标，进而预测自杀相关结果 。

归属感的缺乏与自杀意念密切相关，这与 Joiner 的人际自杀理论相符，即缺乏社会支持和孤独感可能会导致无助感，最终促使自杀意念的产生 。对死亡的习得性能力与自杀意图（如自杀计划）的联系更为紧密，这也符合之前的研究结果，即对死亡的习得性能力与过去的自杀企图存在关联 。绝望感则是与自杀企图唯一相关的关键不利心理状态，这与 Beck 的绝望理论一致，但本研究首次在控制了一系列其他相关因素（如归属感缺失）的情况下，明确了这种特异性 。

这些发现对于未来自杀研究和临床实践有着重要意义。在研究方面，它表明使用来自不同自杀理论的构建来预测自杀想法和行为是更有效的，强调了在未来研究中采用综合方法的重要性 。同时，研究人员也指出，虽然本研究中自杀认知的行为指标（内隐自杀认知）并没有为自杀相关结果提供超出外显自我报告测量的额外预测价值，但未来可以探索其他行为测量方法，如通过自杀 Stroop 任务评估的对自杀的注意偏向，或执行功能的行为指标（包括认知灵活性），是否能增强对自杀想法和行为的预测能力 。

在临床实践方面，研究结果强调了关注三个在概念上可改变且与特定结果相关的认知的重要性，即绝望感、归属感的缺乏和对死亡的习得性能力 。未来需要进行临床干预研究，以确定这些认知在多大程度上可以通过有针对性的干预来改变，以及在自杀过程的特定风险阶段（如自杀意念阶段针对归属感的缺乏、自杀计划阶段针对对死亡的习得性能力、自杀企图阶段针对绝望感）解决这些因素，是否能够有效预防从自杀意念向自杀企图的转变 。

不过，这项研究也存在一些局限性。例如，对不利心理状态和与死亡的外显关联的评估是基于个体的自我报告，这可能存在偏差，尤其是在急诊室这种高压力环境下 。而且，研究中使用的一些理论衍生因素，部分缺乏实证验证，未来需要使用经过验证的工具来重复本研究结果 。另外，参与者的脱落率较高，这可能会使研究结果产生偏差，并且存在非参与偏差的风险 。同时，本研究的分析结果应被视为时间关联，而非直接因果效应，未来需要进行纵向分析（panel studies），在不同测量波次中持续评估不同的不利心理状态和自杀相关结果，以确定个体内部的时间路径 。此外，本研究虽然评估了多个著名自杀理论中的构建，但并未涵盖所有相关理论模型，未来研究应纳入更广泛的理论模型来重复这些发现 。

尽管存在这些不足，但这项研究首次在高风险样本中同时研究了不同领域风险因素（外显关联、不利心理状态、内隐自杀认知的行为测量）对自杀意念、自杀计划和自杀企图的预测效用 。它让我们更加清楚地认识到，关注个体与死亡的外显关联以及关键的不利状态（绝望感、归属感的缺乏和对死亡的习得性能力）对于预防从自杀意念向自杀企图的转变至关重要，为未来的自杀研究和临床干预指明了方向，激励着更多研究者在这个充满挑战的领域不断探索前行。