编辑推荐：
为解决 TKR 术后早期活动（EM）影响因素不明确及相关结果存争议的问题，作者[第一作者单位] 研究人员开展相关研究。结果发现多因素影响患者 EM 意愿，24 小时内 EM 可减短住院时长且不增跌倒风险，推荐一读。
在人口老龄化的大背景下，膝关节骨关节炎成了老年人下肢的常见疾病。全膝关节置换术（TKR）就像是给受损的膝关节换上了 “新零件”，能有效缓解疼痛、矫正畸形、恢复关节功能，大大提升患者的生活质量。随着需求的增加，接受 TKR 手术的患者数量也在持续上升。
为了让患者术后恢复得更好更快，加速康复外科（ERAS）理念应运而生。其中，早期活动（EM）可是 ERAS 项目的关键一环。术后进行 EM 好处多多，能预防下肢血栓、肺部感染和胃肠道问题等并发症，还能减轻疼痛、促进周围组织恢复、提高关节活动度和日常功能活动能力。研究发现，TKR 术后 24 小时内进行 EM 的患者，比术后 48 - 72 小时才开始活动的患者肌肉力量增长更多、并发症更少、住院时间更短、日常活动恢复更快。所以，医生通常会指导患者术后第一天就开始进行 EM，从简单的床边下肢运动，到坐起、站立，再到借助辅助工具行走。
然而，TKR 患者进行早期活动并非一帆风顺。年龄大、体重、美国麻醉医师协会（ASA）评分、认知能力、伤口疼痛、肿胀、术后恶心呕吐（PONV）、头晕、低血压、术后急性谵妄等因素，都可能成为患者早期下床活动的 “绊脚石”。虽然适当的疼痛管理策略能在一定程度上缓解疼痛和 PONV，鼓励患者配合康复锻炼，但对于影响 24 小时内 EM 的主要因素，目前学术界还没有达成共识，研究结果也是五花八门。
还有，TKR 术后出血比较常见，大量出血可能导致术后低血容量和低血压。血压的明显变化，比如术后低血压、嗜睡、头晕、恶心、晕厥或体位性低血压（OH），都可能阻碍患者早期活动。不过，之前的研究并没有明确 TKR 术后血压变化是否会影响患者的 EM。弄清楚这些影响 TKR 术后活动能力的相关因素，对于医生调整围手术期因素、发挥早期活动的最大益处至关重要。
为了解开这些谜团，作者[第一作者单位] 的研究人员在《BMC Geriatrics》期刊上发表了题为《Determinants of early mobilization after primary total knee replacement and the impact on fall risk and length of hospital stay: a retrospective cohort study》的论文。他们通过研究发现，TKR 患者的年龄、术前 ASA 评分、术前和术后的疼痛及肌肉力量、手术当天的恶心情况、术前血压水平以及术后血压下降幅度等，在 EM (-) 组（术后 24 小时内未下床活动）和 EM (+) 组（术后 24 小时内下床活动）之间存在显著差异。早期活动与住院时间缩短有关，而且在医护人员的正确指导下进行早期活动，并不会增加患者摔倒的风险。这一研究成果为 TKR 患者的术后康复提供了重要的参考依据。
研究人员采用了回顾性队列研究的方法。他们从一家三级转诊医院的医疗和护理记录中，收集了 2018 年 1 月 1 日至 2021 年 5 月 22 日期间接受单侧初次 TKR 手术患者的信息。这些患者年龄都在 60 岁以上，排除了有手术部位感染史、翻修手术、双侧同期手术、单髁膝关节置换术以及术后出现严重并发症或需要重症监护的患者。最终，1759 名患者纳入研究。
根据患者术后 24 小时内是否成功进行床边早期活动，研究人员将他们分为 EM (-) 组和 EM (+) 组。研究的主要目的是评估 TKR 术后 24 小时内早期活动成功与否与围手术期血压变化的关系，同时还关注年龄、性别、BMI、ASA 评分、肌肉力量、术后 VAS 评分、住院时间（LOS）和跌倒风险等次要结果参数。研究人员从病历中收集了患者不同时间点的数据，包括入院日、手术日（POD0）、术后第一天（POD1）和出院日。
在数据分析阶段，研究人员先通过 Kolmogorov - Smirnov 检验来判断数据的正态分布情况。对于连续变量，如年龄、BMI、ASA 评分、血压和 LOS，用中位数（IQR）表示；对于分类数据，如性别、PONV、医疗导管使用情况、PCA 和跌倒情况，用计数和百分比表示。然后，他们使用 Mann - Whitney U 检验比较 EM (+) 组和 EM (-) 组连续变量的特征差异，用 Fisher 精确检验和卡方检验比较分类变量的差异。通过广义估计方程分析不同时间点 VAS 评分、肌肉力量和血压的变化，并用简单和多元逻辑回归分析影响早期活动的因素。整个分析过程使用 SPSS 22.0 软件，以 p < 0.05 为有统计学意义。
研究结果可真是 “干货满满”！在参与研究的 1759 名患者中，女性占 72.71%。入院时，患者的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）和平均动脉压（MAP）被记录下来，下肢肌肉力量平均评分为 4.44 ± 0.75。
对比 EM (-) 组和 EM (+) 组发现，两组在性别、BMI、疼痛控制方法和医疗导管使用情况上没有显著差异，但年龄、ASA 评分、肌肉力量和住院时间有明显不同。EM (-) 组患者年龄更大，ASA 评分更高，肌肉力量更弱，住院时间也更长。在 PONV 方面，除了 POD0 当天的恶心情况，其他参数两组间差异不显著。VAS 评分在不同时间点，两组间也存在显著差异。
再看血压变化，EM (-) 组入院时的基线血压，包括 SBP、DBP 和 MAP，都明显高于 EM (+) 组，术前高血压的发生率也更高。手术当天和术后第一天，EM (-) 组 SBP 下降幅度比 EM (+) 组更大。这说明血压变化和早期活动之间存在着密切的联系。
通过回归分析，研究人员发现年龄大、ASA 评分高（ASA III - IV）、术前肢体肌肉力量弱、疼痛评分高，以及术前血压测量值和术后血压变化等，都与早期活动的可能性降低有关。不过，在跌倒风险上，两组并没有显著差异，这意味着早期活动并没有增加患者跌倒的风险。
在讨论部分，研究人员对这些结果进行了深入探讨。血压的显著变化可能导致术后低血压、体位性不耐受和体位性低血压，这些都可能让患者不敢早期活动。虽然研究中没有直接测量 OH，但 EM (-) 组术后 SBP 下降幅度更大，这可能让患者因为害怕跌倒而拒绝早期活动。如果能更好地控制术后血压，避免 SBP 大幅下降，或许能提高早期活动的成功率。所以，术后密切监测血压、谨慎使用降压药很有必要。
研究还发现，性别对早期活动没有影响，这和有些研究结果一致，但和另一些研究结果相悖。此外，较高的 ASA 评分也会影响早期活动，疼痛同样会对其产生影响。在 PONV 方面，研究发现 POD1 当天恶心情况和早期活动有关，但这一结果和其他研究也不一致。这就提醒医护人员，要密切关注患者术后恶心呕吐的情况，及时采取措施，提高患者早期活动的意愿。
值得一提的是，该研究中早期活动的成功率只有 28.3%，比其他研究低。这可能是因为研究对早期活动的时间定义更严格，而且尊重患者意愿，不强求。另外，不同研究对早期活动的定义和要求也不一样，这也给结果比较带来了困难。
不过，该研究也有一些不足之处。它采用的是回顾性研究设计，可能存在偏差和混杂因素，一些影响早期活动的因素没有被收集和控制。样本量相对较小，可能会影响研究的统计效力。而且研究只针对 TKR 患者，结果的适用性有限。另外，没有长期随访，无法确定早期活动的长期益处和风险。研究还是单中心数据，结论的普遍性也有待提高。
总的来说，这项研究明确了影响 TKR 患者早期活动的多种因素，证实了早期活动与住院时间缩短有关，且不会增加跌倒风险。这为医护人员制定 TKR 患者的术后康复计划提供了重要参考，有助于提高患者的康复效果和生活质量。虽然研究存在一些局限，但也为后续研究指明了方向，期待未来能有更多更深入的研究，为关节置换患者带来更多的福音。
